广东省流动人口和户籍人口基本医疗保险的参保现状差异及其影响因素

李 潇，杨淑娟，李柳萌，高永虹

吉林大学公共卫生学院，吉林长春, 130021

《2018年国民经济和社会发展统计公报》显示，2018年全国人户分离的人口2.86亿人，其中流动人口2.41亿人。不可否认，人口流动是我国产生人口红利、促进国民经济发展的重要条件，但流动人口的健康问题令人担忧。一方面，相对于当地居民来说，部分流动人口的生活环境较差，健康素养和卫生意识较为缺乏，公共卫生服务获取率低，极易受到传染病、慢性病、职业病及工伤事故等健康风险的威胁[1]。另一方面，其经济状况相对于当地居民较差，“看病贵”问题给该群体的健康生活带来了较多阻碍。因此，能够有效规避健康相关风险的基本医疗保险对于流动人口这一健康弱势群体来说显得尤为重要。

第六次全国人口普查数据显示，广东省是全国人口流动的主要目的地，于潇的研究表明广东省流动人口具有明显的典型化特征[2]。同时，广东省于2012年率先实现了居民医保城乡统筹，其省内居民尤其是流动人口的参保现状研究对于全国范围内的社会医疗保障体系改革与建设具有典型意义[3]。本研究利用2017年8城市流动人口与户籍人口对比专题调查中广东省的数据，以广东省当地户籍人口为参照对象，对比分析流动人口参加基本医疗保险的现状及其影响因素，以进一步维护流动人口的健康权益，提高其健康保障水平。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

数据来自国家卫生健康委员会组织实施的2017年8城市流动人口与户籍人口对比专题调查，该调查选择江苏省苏州市、山东省青岛市、河南省郑州市、湖南省长沙市、广东省广州市、重庆市九龙坡区、云南省西双版纳州、新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市8个州、市、区作为抽样地，基本覆盖了我国的东、中、西部3大区域。本研究从中选取了广东省的数据，将至少参加一种基本医疗保险的样本界定为参加了基本医疗保险，将没有参加任何一种基本医疗保险的样本界定为未参加基本医疗保险。结合研究主题，剔除不清楚是否参保和系统缺失样本后，最终获得年龄在15-60岁的有效样本3726个，其中广东省户籍人口1995人，流动人口1731人。

1.2 研究方法

调查问卷由国家卫生健康委员会统一编制，并由经过专业培训的调查员开展面对面调查。针对不同的调查对象，问卷具体分为流动人口问卷和户籍人口问卷两种类型。主要内容均由家庭成员与收支情况、就业情况、流动及居留意愿、健康与公共服务和社会融合6个方面的问题组成。其中，健康与公共服务包括健康档案、健康教育、各类型基本医疗保险的参保情况等相关内容。

1.3 统计学方法

利用SPSS 24.0进行数据处理和分析，运用χ2检验对户籍人口及流动人口在一般人口学特征、公共卫生服务获取及医疗保险参保选择方面的差异进行对比分析，以α=0.05作为检验水准。继而以户籍人口与流动人口存在差异的指标作为自变量，基本医疗保险的参与情况作为因变量，运用logistic回归分析影响居民参保行为的相关因素。

2 结果

2.1 流动人口与户籍人口社会人口学特征的差异

共调查3726人，其中广东省流动人口1731人(46.46%)，户籍人口1995人(53.54%)。男性1790人(48.0%)，女性1936人(52.0%)。户籍人口的文化程度显著高于流动人口(P<0.001)，流动人口中半数以上为初中及以下学历(50.2%)，而户籍人口中半数以上为大专及以上学历(52.7%)。户籍人口的家庭月平均收入更高(P<0.001)，在机关、事业单位工作比例也显著高于流动人口(P<0.001)，但流动人口的已婚率高于户籍人口(P<0.001)。在健康状况自评方面，流动人口与户籍人口无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 户籍人口与流动人口社会人口学特征的差异 n(%)

2.2 流动人口与户籍人口公共卫生服务获取及参保行为的差异

户籍人口的健康档案建档率及各类型的健康教育覆盖率均显著高于流动人口(P<0.001)。从医疗保险参保率来看，流动人口中至少参加一种基本医疗保险的人群比例低于户籍人口；从基本医疗保险参保的保险类型选择来看，半数以上的流动人口选择的是新型农村合作医疗 (56.7%)，而户籍人口参保比例最多的是城镇职工基本医疗保险(54.0%)。两者参加公费医疗的人群所占比例均较低(P>0.05)。见表2。

表2 流动人口与户籍人口公共卫生服务获取及参保行为的差异

2.3 基本医疗保险参保行为的影响因素

Logistic回归分析结果显示，户籍类型、受教育程度、婚姻状况及健康档案建档率是居民选择是否参加基本医疗保险的影响因素。相对于户籍人口，流动人口更倾向于不参保(OR=0.853)。与初中及以下学历人群相比，高中及中专以上学历人群更倾向于参保。而从婚姻状况来看，尚不能认为已婚人群的基本医疗保险参保率与未婚人群有差异，但离异、丧偶人群的参保率要明显高于未婚人群。此外，未建立健康档案人群(OR=0.346)的参保率较低。见表3。

表3 基本医疗保险参保行为的影响因素

3 讨论

通过研究发现，广东省户籍人口与流动人口的区别主要表现为两者在受教育水平、婚姻状况、工作单位性质、家庭月平均收入、健康档案建档率及健康教育服务获取方面存在不同程度的差异。而进一步的Logistic回归分析结果显示，户籍类型、受教育程度、婚姻状况及健康档案建档率均与居民的基本医疗保险参保行为存在相关关系。

3.1 参保行为与户籍类型相关

单因素分析显示流动人口的文化程度低于户籍人口，已婚率高于户籍人口，家庭平均月收入比户籍人口低；流动人口就职于企业、事业单位的比例较小，而个体工商户比例远高于户籍人口。需要注意的是，流动人口的基本医疗保险覆盖率低于本地户籍人口，且其选择参加的医疗保险类别也存在显著差异。Logistic回归分析显示，户籍类型是居民医疗保险参保行为的重要影响因素，且流动人口更倾向于不参保。

随着我国医保改革进程的不断深化，医疗保障体系已初步在全国范围内实现了制度上的全覆盖，保障范围向着“全民医保”的方向迈进，人们也确实在基本医疗保险制度的持续完善中受益匪浅[4]。但相关研究显示，我国医疗保险制度供给尚不能充分满足流动人口对基本医疗保险的需求[5]。当前城乡统一的基本医疗保险制度还没有完全形成，相对于户籍人口，流动人口异地参保的报销环节实施流程仍有不便之处，流动人口自身的某些特征与认知也对参保造成了阻碍[6]。从就业单位性质来看，流动人口中非稳定就业者要显著高于户籍人口，非稳定就业者往往没有与用人单位签订劳动合同，而当前城镇职工基本医疗保险制度设计是以与用人单位签订劳动合同为前提，故而流动人口选择参加城镇职工基本医疗保险的比例要远低于当地户籍人口，这与周钦等的研究结果一致[7]。同时，郭静等的研究结果显示，尽管对流动人口的健康教育工作已经取得了一些成效，但相较于他们整体的健康意识水平，这项工作仍任重道远[8]。规模庞大的流动人口，是中国经济社会建设的重要参与者，他们的医疗救助和健康状况需要全社会的共同关注。因此，可根据流动人口特点，突破医疗保险属地管理制度，提高参保人群的医保适用可能性。同时，政府相关部门也应增加针对流动人口的卫生经费投入[9]，加强对流动人口卫生知识的宣传，提升其健康风险防范意识。

3.2 参保行为与健康档案建档率相关

单因素分析的结果表明流动人口的健康档案建档率、健康教育服务获取率均明显低于户籍人口，且logistic回归分析显示已建立健康档案的人群的医疗保险参保率也较高。

居民健康档案是反映居民健康状况的基本工具，是为居民提供综合性健康服务的主要依据[10-11]，而基本医疗保险已被公认为是减轻人们的医疗负担、促进卫生公平的重要手段。因此，健康档案建档率和医疗保险参保率均为衡量我国医疗卫生服务建设的重要指标。党的十九大报告明确提出要为人民群众提供全方位、全周期的健康服务，《“健康中国2030”规划纲要》则进一步强调要做好流动人口基本公共卫生计生服务均等化工作。政府相关部门应提高对人群健康管理的信息化水平和实际效率[12]，增进流动人口对各项公共卫生服务手段的认识与信任，提高他们主动寻求公共卫生服务、参加基本医疗保险的积极性，更好地维护人们的健康权益。

3.3 参保行为与婚姻状况相关

Logistic回归分析结果显示，与未婚人群相比，离异或丧偶的人群参保率更高，已婚人群与未婚人群的基本医疗保险参保率差别不大。这可能是因为与婚姻状况较为稳定的群体(包括已婚和未婚人群)相比，离异或丧偶的人群会感觉到更多的生活和精神压力，对自身的健康风险更为敏感，因此选择参加医疗保险来降低疾病风险的意愿更为强烈。多篇对婚姻状况与健康之间相关关系的研究结果显示，在婚者患慢性病的风险远低于非在婚者[13-15]。基于该社会现实，建议政府结合不同婚姻状况人群的需求，开展具有针对性的社会公共服务供给以满足处于不同生活状态的人群对于医疗保险及其他社会保障的多样化需求，切实提高人们的主观幸福感及对相关医疗服务政策的满意度。

3.4 参保行为与受教育程度相关

本研究结果表明，参保行为与受教育程度之间存在很强的关联性，初中及以下学历人群的参保可能性要显著低于受教育程度更高的人群。一方面，人们的人力资本和劳动价值会随着受教育年限的提高而得到提升，有更好的经济能力参保；另一方面，文化程度越高意味着接受的健康教育越多，对基本医疗保险等社会保障政策的了解也更深入，因此会更倾向于参加基本医疗保险，在更大程度上有效规避疾病及健康风险。多名学者的研究结果表明，流动人口的医保参保率与其受教育程度具有强正相关关系[16-17]。尽管中国当前的平均受教育程度已经居于世界前列，中国教育发展的不平衡程度也在持续下降，但黄维海等在教育代际交替假设基础上的理论推演认为，受教育的不平衡程度不会彻底消失[18]。政府及社会职能部门应当充分利用互联网、新媒体等工具，进一步加大医疗保险政策的宣传力度，有针对性地向不同文化程度的人群普及健康知识，增强他们对我国基本医疗保险政策的了解，使其充分认识到参保所带来的益处，提升低学历人群的基本医疗保险参保意识。