武汉市医养结合型养老服务质量影响因素研究——基于系统权变理论的清晰集定性比较分析

汪 超，唐佳忆，唐尚锋

1中国矿业大学公共管理学院，江苏徐州，221116；2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030

国内学者从2005年开始触及医养结合概念，且近几年医养结合研究成为热点，但现有研究缺乏能够动态结合组织系统与外部环境的研究范式、整合定性与定量优势的研究方法，尤其是缺乏对医养结合服务质量问题的关注。本研究基于系统权变理论，运用清晰集定性比较分析方法，在卡斯特和罗森茨韦克建构的“5×1”系统框架内分析武汉市13辖区25个数据样本[1]，力图揭示医养结合服务质量的影响因素，试图从理论和实践上完善医养结合型养老模式。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

武汉市原卫生计生委等部门于2017年联合印发了《武汉市2017年医养结合改革实施方案》，目前该方案的实施已到了一个进行考核和展望未来的时间节点。本研究采用定性比较分析方法(Qualitative Comparative Analysis, QCA)，其所需的案例样本量在15-80个即可，并在变量主要由二分形式组成的中小规模样本的研究中具备较大的优势[2-3]。鉴于此，依据发生地域、时间跨度、机构性质多元化以及结果明确化原则，本研究选取武汉市13个辖区25家医养结合机构作为研究案例，覆盖目前医中设养、养中设医、医养合作3种共建模式[4]，并根据“5×1”系统权变理论，力图从理论与实践上探讨影响医养结合服务质量的因素。

20世纪60年代系统管理学派代表人物卡斯特和罗森茨韦克提出组织由目标与价值、技术、结构、社会心理和管理5大分系统相互调适构成[1]，其中目标与价值分系统强调组织价值观需要适应变化发展中的社会环境；技术分系统关注为完成组织目标而对物质技术与新智力技术的组织与应用；社会心理分系统注重营造和谐的“组织气氛”；结构分系统重在统筹与协调好组织差异性与整体性之间的关系；管理分系统注重运用计划、领导、指挥等手段来促进组织有效运转。这5个分系统与环境超系统保持动态平衡，由此构成“5×1”系统权变框架。基于该理论框架支撑，本研究变量与假设得以提出。见表1。

表1 变量解释与研究假设

1.2 研究方法

定性比较分析方法已被应用到邻避冲突、网络群体性事件、政策转移、网络流行语传播等研究领域中，具有较为成熟的适用性。考虑到医养结合服务质量议题符合“多重复杂并发因果”的特征[5]，本研究将运用fsQCA 3.0软件通过清晰集定性比较分析(crisp-set QCA, csQCA)来探寻医养结合服务质量的影响因素组合条件。一方面，csQCA能够从系统权变理论中汲取养分与提炼条件变量，从而系统、深入地分析所选取的案例；另一方面，csQCA也能在多成因分析中检验系统权变理论的解释力，进而阐释本研究主题。

2 结果

2.1 单变量的必要性分析

按照定性比较分析原理，先对单一变量的必要性进行分析，亦即借助一致性指标(Consistency)来判断单一变量是否足以导致现象或结果的出现[6]。结果显示，社会心理因素的一致性达到0.9，是高服务质量结果发生的必要条件，而且其能够解释55%的案例。其他单一解释变量的一致性均小于0.8，表明其他任一变量都不足以单独构成影响医养结合服务质量的必要条件，说明医养结合服务质量受多变量的共同影响，而非单个变量所致，因而有必要对变量影响结果的组合方式进行分析。见表2。

表2 单一变量必要性分析结果

2.2 影响因素的条件组合分析

通过运行软件对各条件变量组合方式的一致性进行分析，发现条件组合能解释99.9%的案例，且一致性为1，具有较高的解释力度。第一组变量组合表述为：在受社会心理因素影响的前提下，调整价值目标因素与技术因素的影响，即便存在结构因素与外部环境因素的不良影响，也能对医养结合服务质量产生显著影响。第二组变量组合表述为：在受社会心理因素影响的前提下，调整好管理因素与外部环境因素，即便存在技术因素与结构因素的不良影响，也能对医养结合服务质量产生显著影响。第三组变量组合表述为：在受社会心理因素影响的前提下，控制好目标因素、技术因素以及管理因素的影响，则即便缺乏外部环境支持，也能对医养结合服务质量产生显著影响。见表3。

表3 清晰集定性比较分析结果

通过清晰集定性比较分析结果，进一步分析可得到：YYJHFWZL：Outcome = JZMB * JSYS * ～ JGYS * SHXLYS * ～ WBHJYS + ～ JSYS * ～ JGYS * GLYS * SHXLYS * WBHJYS + JZMB * JSYS * GLYS * SHXLYS * ～ WBHJYS = SHXLYS *((JZMB * JSYS * ～ JGYS * ～ WBHJYS)+(～ JSYS *～ JGYS * GLYS * WBHJYS)+(JZMB * JSYS * GLYS * ～ WBHJYS))。根据等式转换可发现，社会心理因素在3种条件组合中均影响医养结合服务质量，且其所在的路径二是3种条件组合路径中覆盖面最大的一种，原覆盖率为45.5%，说明其是影响医养结合服务质量的一种关键组合方式。此外，在25个案例中，路径一与路径三各解释了27%的案例。

综合上述对条件组合的分析，本研究所提出的研究假设H5得到证实，即社会心理因素制约了医养结合服务质量，而其它5个因素对医养结合服务质量的影响依情境变化而有所变化。见表4。

表4 研究假设的证实/证伪情况与调整后的结论

3 讨论

本研究结合系统权变理论框架提炼条件变量，运用csQCA对武汉市13辖区的25个案例进行定性比较分析。研究发现社会心理因素是影响医养结合服务质量的关键性因素，其他5个解释变量“价值目标”“技术因素”“结构因素”“管理因素”以及“外部环境因素”中的任一变量都不构成影响医养结合服务质量的必要条件，需通过条件组合起作用。

3.1 社会心理因素显著影响医养结合服务质量

对于医养结合服务质量的主要影响因素，张云英等认为是医疗服务与精神娱乐服务[7]，戴秀等则认为是政策扶持、专业人才、设备技术以及资金投入[8]。但在本研究中，从单变量的必要性分析来看，社会心理因素是影响医养结合服务质量的单个必要条件。结合条件组合路径的分析，社会心理因素是影响医养结合服务质量的关键性因素。一方面，由于老年人群体作为切身体验者，将直接影响对医养结合服务质量的主观评价，机构自身对于老年服务工作的认可与支持心理将促使其为老年人群体提供优质的物质保障、医疗救助、生活扶持与心理慰藉，提高老年人日常生活质量；另一方面，敬老、爱老氛围的浓厚程度将极大影响机构经营者的经营理念取向，也在相当程度上影响经营者是否愿意在技术与管理方面做出改进。

3.2 经济理性社会氛围引起系列连锁化学反应

在新公共管理的影响下，医养结合服务被视为一种经济型养老服务模式[9]，满足老人多种需要。因此，英国最早致力于整合医疗和养老资源，努力克服传统养老服务供给模式的缺陷和束缚[10]。需要注意的是，提升医养结合服务质量需平衡经济效益和社会价值。结合条件组合分析，路径一与路径三均显示以老年人福利效益为优先的机构价值目标与其他因素配合能够显著提高医养结合服务质量。然而，自1978年以来，整个中国社会在不同程度上带有经济快速发展焦虑症[11]，也渗透到医养结合机构的“组织氛围”之中，促使管理决策随着经济理性社会氛围相向调整，经营理念与管理决策也顺之接受效率优先规则，采用管理而不是服务的方式来回应入住老人的诉求，缺乏顾客至上的价值理念，导致医养结合服务供给机制难以符合老人的偏好与产出高服务质量。

3.3 社会环境因素保障医养结合工作高效开展

社会环境对于医养结合机构的经营管理发挥着调试作用，基于条件组合的分析也证实了这一观点，强有力的社会支持将有助于推动医养结合事业的发展。政府是社会福利的供给主体，近年来，已出台系列政策文件以支持医养结合工作开展，并借助多渠道宣传医养结合养老模式，营造了积极的医养结合社会支持环境。同时，在土地供应、财政补助、减税扶持等辅助制度层面作出部署[12]，为医养结合服务提供了政策与资金保障。其次，政府在医养结合工作中引入了市场化管理模式[13]，借助市场的调节与激励作用，将有利于促进医养结合运营模式高效化与多样化发展及多元化社会支持体系的建构。最后，政府通过对医养结合机构内专业岗位技能培训、职称评定、薪资奖励等方面的调整[14]，将有助于吸纳优质人才进入医养结合服务领域，为医养结合养老模式的发展提供人力储备[15]。

基于上述分析与“5×1”系统权变理论，本研究提出提升医养结合服务质量必须将健康中国战略作为整体规划的指引，必须坚持“整体治理”的基本方略，整合医养结合服务质量的影响因素；必须坚持“分阶推进”，有步骤地推进医养结合，将地区差异、发展差异等考虑在内；必须坚持“五位一体”的行动路径，调适经营理念、改善管理方式、优化资源配置、提高医护技术以及获取社会支持。