别让阅读障碍影响孩子的一生——新梅眼科阅读障碍诊疗初探

2021年初，央视纪录频道播出的三集纪录片《我不是笨小孩》走进大众视野，引起了家长、教育部门乃至全社会的广泛关注，大众开始接触并了解这一陌生的概念——阅读障碍。作为小儿眼科医生，看这部纪录片格外感同身受，因为在笔者几十年的临床一线工作中，这3个孩子和家长所经历的困境和煎熬其实并不少见，几乎是经常性地出现在眼科门诊。

人类认知学习过程中85%的信息是通过视觉获取的，视觉功能障碍甚至会导致智力、语言、心理、行为方面发育异常，而不仅仅体现为阅读障碍、学习困难。比如弱视眼的体征之一“拥挤现象”，就是对单个字体的识别能力比对同样大小但排列成行的字体的识别能力要高得多，这一现象在弱视患者中普遍存在，会直接导致其阅读障碍和学习困难。其实，在临床工作中，笔者遇到的很多儿童青少年病例除了影响其学习外，甚至还会造成如癔病性青光眼、癔病性高度近视、抽动障碍、多动症等更为严重的后果，还有患者甚至因为斜视导致幻听、精神分裂。所以尽快形成规范的阅读障碍诊疗体系对于儿童生理、心理全面健康成长具有重要意义。

临床上，阅读障碍分为获得性阅读障碍和发育性阅读障碍（developmental dyslexia,DD）。获得性阅读障碍是指先天或后天的脑损伤以及相应视听觉障碍造成的阅读困难。通常阅读障碍指发育性阅读障碍，是指个人具有正常的智商，但在接受教育和社会文化方面与其他个体没有明显差异，没有器质病变或精神疾病史，却在阅读和拼写方面存在特殊困难。

1 阅读障碍的临床表现

a.阅读认知障碍：不能说出文字的正确名称、音调错读、无法正确进行词句的分节、重音读音或分类等有障碍。在临摹图画时，分不清主题与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一个整体；错别字连篇，写字经常多一画或少一笔，经常搞混形近的字，如把“视”与“祝”弄混等；

b.阅读记忆障碍：背诵速度慢、经常无法回忆起所读内容，刚学过的字就会忘记，听写成绩差；

c.口语阅读障碍：朗读时遗漏字、加字、错念字、替换字，朗读速度慢，长时间停顿或不能正确地分节，多音字错读，需逐字或以手指协助；

d.阅读理解障碍：不能从听读的资料中得出结论或进行推理；书面难以表达自己的想法，抄写速度慢。

e.行为发育方面问题：学龄期儿童可伴有语言技能障碍、拼读障碍、计算障碍等；常伴有多动症和注意力不集中等问题；掌握事物的顺序困难，如数学公式、乘法口诀等；辨析距离、方向、时间概念困难；完成读写作业易疲劳；整理书本、纸张、玩具困难，写字时难以掌握空间距离。

2 新梅眼科对阅读障碍检测方法初探

由于字母及文字阅读障碍研究开展较早，目前已经有了标准化的阅读障碍检查和评估方法，评估内容涵盖视力、屈光状态、眼动、视觉分辨、背景感知、视听整合、视觉空间感知功能，视觉闭合分析功能，融像、阅读记忆等会严重影响阅读学习能力的视觉功能。有些国家对此已形成规范，规定学龄前儿童均需接受相关检测，低常者需给予相关训练治疗康复后才能入学。

新梅眼科曾在这方面做过一些尝试，如选择所在城市的某学校小学一年级的学生，设计典型测试题目避开字母阅读相关内容，涵盖“视觉辨别能力，图形恒定性、视觉闭合能力，视觉背景感知、视觉序列记忆能力，阅读模仿能力”。基于学生们的答案作了分类分析，并与老师沟通测试结果，所得出的分析结果最终与学生们的日常表现相符合：

a.表现超常的学生占12.7%，具备较强的观察与思考能力，阅读分析能力较强、思路清晰，显示超过同龄孩子认知能力发育特点（不排除家长参与的成分），老师反馈：这部分学生平时有家长参与、辅导甚至替代孩子完成功课的情况。

b.处于正常水平的学生占76.6%，阅读分析、记忆、模仿能力正常，还可通过训练进一步提高，这部分人群占比最大。

c.低常的学生（含放弃答题）占10.6%，其认知能力，阅读分析、模仿、记忆能力低常，应该会影响其学习能力，建议进行进一步检查确诊。此评估结果得到了老师的确认。

附：部分测试题

本次尝试获得的反馈为更好地探索适合国人的一套评估体系做了很好的示范。

3 阅读障碍如何治疗

临床上，阅读障碍指智力正常的儿童在发展过程中没有明显的神经或器质性损伤，而阅读水平却显著落后于其相应智力水平或生理年龄的现象。临床中笔者发现大部分阅读障碍与视力、视功能异常相伴。在实际诊疗中，一般考虑两方面因素：一方面是视觉、视功能问题，另一方面与心理问题有关，在诊疗中，笔者所在的门诊首先是为患者进行完整的眼视光、眼科检查评估，如果发现异常，先处理眼科问题，同时了解孩子心理情绪等其他影响因素。

3.1 视觉、视功能问题

此类患者非常多见，如斜视产生的抑制、复视、混淆视、异常视网膜对应等，弱视会有“拥挤”现象，一般此类患者单个视标视力会比成排视标提高两行，其他如调节障碍、调节参差、未矫正的远视、散光等都会造成阅读速度慢、学习不持久、易疲劳、头眼胀痛等。笔者在临床上治疗过因小度数垂直旋转斜视造成儿童学习头痛、困倦的病例。此类患者即使斜视度很小也需考虑手术矫正，矫正后附以训练恢复同时视，融像重建之后症状不再出现。目前虽然国内无法使用国外的阅读障碍检测量表，但是通过视觉、视功能、眼科检查会发现阅读障碍背后的眼科因素，解决眼科问题会解决一大部分阅读障碍的根源。此外，笔者也治疗过一例患者，斜视手术后患者双眼看东西一正像一倒像，脱抑制、融像训练后得以矫正；曾接诊过同时伴有器质性眼病的患者，先天性后囊下性白内障，后囊膜轻度混浊造成调节痉挛，甚至出现睫状充血，眼红眼痛，类似虹睫炎症状，散瞳后完全消失。笔者建议针对每一个患者都应该进行详细、完整、系统的检查，制定治疗方案，因为正确的诊疗方案改变的可能是一个孩子的一生。

3.2 眼科问题与心理因素混合诱发

笔者在临床上接诊过伪盲、癔病性高眼压、癔病性高度近视等患者，背后都存在来自家长（尤其是母亲）的心理压力和过度焦虑，导致不恰当的教育方式给孩子带来无形的心理压力。笔者曾治疗过一个12岁女孩，视力突然由1.0下降到0.1，不可矫正，伴有复视。无法阅读、学习，经检查发现综合验光都难以配合，每做一步都要抱头休息，其眼位检查表现为不能固视，复像检查则为一会儿同侧一会交叉。诊疗期间笔者发现家长对患者非常不尊重，当众高声呵斥患者智商低，眼睛没问题是装出来的。笔者让训练师给患者做了几项放松调节的训练，同时交代要尊重患者的表达，对其进步表示鼓励，不强求训练效果。训练后给予散瞳验光，该患双眼均为100多度的近视散光，加散光片、插小孔镜，视力马上提高到了1.0，但是复瞳后试镜接受不了任何度数的眼镜，一直有视疲劳的表现。该患持续训练一周后可接受配镜，同时矫正视力、视功能均正常。与家长沟通发现，患者每次考试前就肚子痛，到医院检查却没任何问题，几年前曾出现过一次视力下降，看老中医后恢复了，家长表示其孩子有部分假性近视的可能，因此，此次患者视力降低，家长再次认为孩子是假装的，结果一个月也没好。在这个病例中散光是调节痉挛的基础。

温馨提示：儿童100度以上散光一定要戴镜矫正，100度以内需衡量是否会造成眼发育障碍或视力下降，如有也需矫正。

后期笔者发现患者母亲是病源之一，她是一个要求完美、极度焦虑的人，一直觉得患者智商低，甚至带着患者到处去查，对患者造成极大心理压力，患者便通过身体不适来逃避。但其实近视散光本身也会造成视疲劳，心理问题放大了视功能方面的症状，通过配镜、训练解决患者视功能方面问题的同时，也需与家长沟通教育方式、家庭氛围等需要注意并及时调整。

诊疗期间笔者发现患者母亲存在由严重视疲劳造成的面部抽动障碍，小瞳验光度数波动较大，散瞳后是100度左右远视散光。类似的患者有很多，如单亲母亲抑郁造成孩子“癔病性高度近视”，发病时会突然看不清，验光检查达到700～1000度的近视，但是恢复后没有任何眼部器质性改变，散瞳验光50度远视散光，但母亲偏执、焦虑，不让孩子上学，绝对禁止看书、看电视、玩手机，不肯相信孩子心理问题导致的假性近视，带着孩子到全国各地治疗，半夜会给医生打电话反复问同一个问题；再如一例从事教育工作的母亲对孩子学习成绩过度要求，造成孩子精神分裂，认为自己内斜视要求手术矫正，无形中感觉所有人都在背后议论自己是斜视、“对眼”，甚至出现幻听，以致孩子休学住进精神病院，就诊期间母亲一直哭诉她为孩子付出的一切，不理解为什么会这样。其实这是很多家长存在的共性问题，把自身没有实现的理想抱负转移至孩子身上，造成孩子过大的心理压力，反而出现多动、抽动障碍、注意力不集中、阅读障碍等神经行为方面异常。诊疗中，笔者发现很多这样以视力方面存在问题到眼科门诊就诊的案例，如患者常见的频繁眨眼，挤眼，严重的会发展为面部抽动，即抽动障碍，大部分患者会有眼部或视功能方面问题，比如散光、近视、屈光参差、斜视等。笔者建议在解决眼科问题的同时，需与家长沟通孩子症状是否与心理情绪相关，如与老师同学的关系、父母家庭情况如何等，提醒家长注意孩子心理健康问题，大部分患者会得到缓解或痊愈，反复发作或比较严重的会转介到儿童行为发育中心进行进一步治疗。

阅读障碍是学龄儿童中常见的一种学习障碍，约占学习障碍的4/5。美国心理学会一项研究显示，在美国约有5%的学龄儿童被诊断存在学习障碍，其中75%是阅读障碍。按照保守数字5%～10%估计，我国有数以千万计的儿童面临阅读障碍症的困扰。美国阅读障碍方面专家曾提到阅读障碍会造成儿童在学习方面总是处于班级的差生行列，进而影响师生关系、同学关系、家庭关系，影响孩子自信心，造成“我什么都不如别人”的既定心理，进入社会以后很容易被边缘化，成为“失败者”，甚至走上犯罪道路。因此，这一问题值得全社会的关注。

4 总结

《我不是笨小孩》摄制组把阅读障碍这一普遍存在，但并不被大多数人认识的生理、心理疾患带入了公众视野。事实上，完全没有器质病变或视听诱因的“发育性阅读障碍”更为少见或更不易被发现，有视觉方面问题作为诱因或伴行的更为普遍，有研究显示20%～25%的儿童视力问题会对学习产生负面影响。这部分人群可以通过眼科方面治疗完全治愈或缓解，很多阅读障碍的孩子在成年以后，都能进行正常阅读。所以当家长们发现孩子作业写得慢、记忆力差、容易马虎、看书疲劳时，先别急着责骂他笨、懒，最简单的方法是先带孩子做一次眼科检查，排除眼睛是否出了问题，专业的小儿眼科医生会做出明确的诊断鉴别，哪些是通过眼科治疗可以解决的，哪些需要咨询儿童行为心理方面的专家，避免来自家庭和社会两方面的偏见和误解对孩子的成长及心智发展带来负面影响，从而遗憾终生。

后记：

为了让每个孩子都拥有一双明亮的双眼，能够健康快乐地成长，中山大学中山眼科中心屈光与低视力专科主任曾骏文教授及黑龙江新梅眼科王新梅院长将为存在阅读障碍的孩子们开通免费公益咨询热线：（15663812867，17300666230），如果您的孩子存在这样的问题，欢迎致电咨询。