彩色超声多普勒对外伤性肝脾破裂的诊断价值

陈静慧

(朝阳市中心医院超声科，辽宁 朝阳 122000)

外伤性腹腔内脏器破裂是急诊外科常见病症，具有发病急促、伤情复杂、病情危重等特点，其中肝脾脏受伤的概率要明显高于其他脏器，对患者的生命安全构成严重威胁，如果不能得到准确诊断和及时有效的救治，可以引起较高的死亡率[1]。目前，临床上常采用超声、CT、MRI检查及手术探查进行确诊，其中超声检查以其所具有的无创伤性、可重复性高、操作简便、成本低廉等优点在临床上得到广泛应用[2]。本文通过对所收治的对外伤性肝脾破裂患者相关临床资治的回顾性分析，探讨彩色多普勒超声在诊断中所具有的临床应用效果和价值，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取本院2017年5月-2019年5月收治的外伤性肝脾破裂患者60例作为本次研究的对象，临床表现均有不同程度的上腹部剧烈疼痛或压痛，左肩牵引痛，均有明确外伤史，无弥漫性腹膜刺激征或仅有轻度腹膜刺激征。患者中男性35例，女性25例；年龄15-63岁，平均年龄(37.8±3.4)岁；致伤原因：坠落伤6例，交通事故伤34例，挤压伤 8例，钝性击打伤7例，锐器伤5例。合并存在腹腔积液13例，肋骨骨折16例，蛛网膜下腔出血3例，左肾挫伤5例，四肢骨折8例，肝包膜下血肿4例，伴有肾、胰、膀胱等其他脏器损伤或破裂者8例，出血性休克3例；有明显腹部外伤史者55例，无明显腹部外伤史者5例。受伤到就诊时间3小时-2天，平均时间(26.3±1.4)小时。本次研究经我院医学伦理委员会审核批准。

2 方法：所有患者入院后首先接受超声、CT、MRI等检查，均根据检查诊断结果和具体情况择期予以手术治疗。超声检查方法如下：采用飞利浦 HD3型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率设置为3.5-5 MHz。患者取仰卧位，行常规腹部多切面扫查。重点观察肝、脾、双肾、胰等及其它腹部实质性脏器的位置、形态、大小、边界、包膜及实质回声特征等情况，脏器周围有无低回声团样血凝块回声。观察脏器周围有无异常回声，观察实质性脏器内部回声，包括低回声区、片状或不规则形高回声区、液性暗区等，并观察脏器内部有无血流信号。对于腹腔位置较低部位，如髂窝，盆腔，脾肾隐窝，肝肾隐窝，肠间隙等，仔细观察有无积液存在。根据回声特点可分为4个等级，等回声：为正常肝脾脏实质性反射回声；弱回声：为低于肝脾脏实质性回声；稍强回声：稍强于正常肝脾脏组织回声；强回声：明显强于肝脾脏组织的回声。对于影像学检查无阳性发现的患者，应当提示临床严密进行动态观察，综合分析病情发展变化情况，随时对出现的异常情况进行复查，及时发现延迟性肝、脾脏器破裂。

3 观察指标[3-5]：(1)根据影像学检查结果中肝脾脏的形态、包膜、包膜下积血、实质回声及腹腔积血等图像特征对其损伤部位及严重程度进行分型，主要包括：Ⅰ型：挫伤型；Ⅱ型：包膜下裂伤型；Ⅲ型：包膜裂伤型；Ⅳ型：严重损伤型。(2)肝脾损伤部位及类型检出情况。(3)超声诊断与手术和 CT、MRI诊断符合率比较。

4 数据处理：采用 SPSS19.0软件包进行数据处理，计量资料和计数资料分别采用t和x2检验，以P<0.05为组间比较差异具有统计学意义。

5 结果：(1)根据影像学检查图像特征对肝脾脏损伤部位及严重程度分型标准详见表1。(2)在60例肝脾破裂患者中共检出包膜下破裂型8例，检出率为13.33%；检出中央性破裂型11例，检出率为18.33%；检出包膜破裂型41例，检出率为68.33%。其中包膜下破裂型和中央性破裂型的检出率无明显差异(P>0.05)，包膜破裂型的检出率明显高于包膜下破裂型和中央性破裂型的检出率(P<0.05)。详见表2。(3)在60例患者中经超声诊断共有55例确诊，与手术和CT、MRI诊断结果相比较符合率为91.67%(P<0.05)。详见表3。

表1 损伤部位及严重程度分型

表2 肝脾损伤部位及类型检出情况(n，%)

表3 超声诊断与手术和 CT、MRI诊断符合率比较(n，%)

讨 论

肝脾是腹腔内最容易在受到外伤时发生破裂的脏器，尤其是在因病变而出现病理性肿大时，由于组织结构质地相对较为脆弱，因而更加容易在外力作用下发生破裂。由于肝脾均为血供丰富的实质性器官，具有肝动脉和门静脉双重血供系统，血运极为丰富，而且结构与功能较为复杂。损伤后出血量大而且速度快，很快就会出现低血容量性休克，同时因胆汁漏入腹腔，引起胆汁性腹膜炎和继发感染。由于肝脾破裂后流出的血液对腹膜形成刺激而引起腹痛，初发时由于出血量较少因而疼痛部位主要表现在左上腹，随着时间的推移出血量逐渐增多，对于腹膜的刺激程度逐渐增加，痛感逐渐漫及全腹，但仍以左上腹表现最为明显。同时伴有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等症状，有时因血液刺激到左侧腹膈肌而表现出左肩牵扯痛，深呼吸时这种痛感加重。外伤性肝脾破裂具有发病急促、病情危重、病情复杂、致死率高等特点，准确诊断和及时有效的救治对于缓解临床症状和体征、挽救患者生命、改善预后状况均具有非常重要的临床意义[6]。目前，临床上常采用超声影像技术对肝脾破裂进行检查诊断，具有无创伤性、分辨率高、操作简单、快捷迅速、重复性强等特点，可以直观的看到肝组织的细微结构以及肝脏的外部形态、包膜的连续性等影像，并根据对图像的分析诊断，为治疗提供可靠依据。肝脾破裂后因形成水肿而导致体积增大，外部形态发生一定程度的改变，局部包膜存在缺损或者分离突起，提示脏器有出血或血肿发生。其内部回声因受损伤严重程度及伤后检查时间而表现不同，肝脾挫伤如果只是肝脾挫伤，组织结构发生轻微变性或破损，其病理改变为充血水肿，微小血管发生破裂导致红细胞溢出及凝血形成，出现高回声改变，挫伤较轻，回声也较弱，即表现为稍高回声。如果发生包膜下破裂时，其声像图表现为在肝脾脏器包膜与实质之间出现边界较清晰的条形、不规则形低回声或无回声区，脏器后缘可见明显内陷，前缘可见外部隆起，腹腔内无积液形成。如果发生中央性破裂时，其声像图表现为脏器实质内部出现不规则的低回声区或增强回声区，血肿较大时则主要表现为实质内出现不规则杂乱回声区。如果发生包膜破裂时，其声像图表现为包膜边缘模糊不清，而且不连续，脏器实质内出现不规则暗区、增强回声区或低回声区，同时腹腔内伴有积液形成[7]。当超声检查无法显示直接特征表现时，需要根据间接征象和病史以及临床其他检查结果进行诊断。主要间接征象表现包括：盆腔、腹腔、肝肾隐窝、脾肾隐窝、髂窝积液、腹膜腔游离积液暗区征象等。如果仅为少量出血时，在左上腹脾周出现无回声或低水平回声间隙，可见膀胱直肠窝或子宫直肠窝内的积液征象；如果出血量较大时，无回声区扩大至腹部右侧、盆腔、肠间隙，脏器周围及膈下区可见到明显包块。由于肝脾破裂属于腹部闭合性损伤，超声检查除应注意肝脾及其周围外，应当按照常规检查胆囊、胰腺、双肾等器官，以及腹腔间隙及腹膜后区等区域，还应仔细观察有无胸腔积血。有些受伤后就诊后迅速接受急诊超声检查的患者，由于伤后时间短，肝脾破裂伤口较小且较浅，脏器外形及包膜未发生明显改变，可能造成超声征象不明显。如果伤后超声检查提示腹腔内发现游离无回声区，尽管超声声像图未发现异常，同时明确无其他脏器破裂的征象时，不能轻易排除真实性肝脾破裂。因此，对于伤后超声检查结果无阳性发现的患者，不宜过早排除肝脾破裂病变发生，应当在72小时内连续进行超声监测，在伤后4周内密切注意观察病情变化情况，随时进行超声复查，以免出现延迟性肝脾破裂或隐匿性肝脾破裂，导致漏诊及误诊[8]。本次研究结果显示，在60例患者中经超声诊断共55例，与手术和CT、MRI诊断结果相比较符合率为91.67%(P<0.05)。综上所述，采用彩色多普勒超声技术检查外伤性肝脾破裂能够清晰、直观地反映病变部位及严重程度，其诊断具有较高的准确性和临床应用价值，能够为临床治疗提供可靠依据。