两种麻醉方法对肝癌手术患者外周血炎性细胞因子IL-1β、IL-17基因表达的影响对比研究

钟浩翔

(惠州市第一人民医院麻醉科，广东 惠州 516000)

现如今，肝癌患者的主要治疗方法是化疗、放疗及外科手术等。对于病程处在早期、中期的肝癌患者最有效的治疗方式为肝癌根治术，其手术的主要目的是可以完全切除原发肿瘤以及因原发病灶扩散累及的浸润组织和转移的淋巴结，对于肝癌患者而言，预后良好[1-2]。

肝癌的发生、发展与之相关的就是人体的免疫功能状态，外科手术可有效治疗肝癌的同时也因手术的应激反应引起免疫功能抑制，由此进一步导致肿瘤细胞的生长和转移。临床研究认为，原发性肝癌的发生亦与细胞微环境改变具有密切相关的联系。其中，IL-17具有促肿瘤生长和转移的作用，包括纤维肉瘤、结肠癌、肝癌等。其可以通过使血管内皮细胞聚集进而促使形成瘤血管，同样可促使纤维细胞生成趋化因子、血管内皮生长因子以及前列腺素等，其转化生长因子的生成同时也促进肿瘤细胞的运动和黏附能力，为癌细胞创造扩散条件，为肿瘤血管创造形成条件；而IL-1β是淋巴细胞活化因子，在炎性反应的发生发展过程中起继发作用，高水平持续存在的IL-1β可促发慢性炎性反应和组织破坏，是致肿瘤发生和生物学行为的恶化因素。上述两种细胞炎性因子均重要的反应了肝癌患者的免疫功能。另外，不同麻醉方法和药物对机体的免疫功能影响存在差异[3-4]，多数研究[5-6]显示，多数手术患者在全身麻醉后容易出现烦躁不安、呻吟、肢体活动障碍、谵妄等不自主行为，且会抑制患者免疫功能，因而在进行有效的手术治疗的同时，手术方式的选择和麻醉药物的应用更应慎重，从而进一步保证手术进程顺利，争取术后患者苏醒期间能安稳度过。丙泊酚和舒芬太尼均是有强效镇痛作用的麻醉药物，临床显示在胸外科手术中有较高的应用价值，但目前对于麻醉方式的具体选择仍存在争议。笔者通过对收治的老年肝癌根治术分别实施了舒芬太尼静脉恒速注射和舒芬太尼静脉恒速注射,丙泊酚靶控输注不同麻醉方式，旨在为麻醉方式的选择提供更多的临床参考意见。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取60例择期行肝癌根治术患者，均为首次接受手术治疗者，具有手术适应证、无合并症、对于手术治疗方式知情且同意者。本项研究由医院伦理委员会批准。排除具有麻醉过敏史及认知功能方面障碍的患者等。受试者均于手术期间使用舒芬太尼。根据不同的麻醉方法随机分为观察组与对照组，每组30例。60例患者中男43例，女17例，平均年龄(45.12±5.04)岁，平均病程(2.41±0.22)个月，两组配对因素差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法： 60例患者术前未使用过任何药物，进入手术室后常规监护生命体征，开放上肢静脉并建立静脉通路，麻醉诱导方式选用阿托品0.3 mg、丙泊酚1.5 mg、地塞米松5 mg、阿曲库铵0.8 mg及舒芬太尼0.5 μg/(kg体重)进行诱导，进行双腔气管插管后机械通气，设定10～12次/min呼吸频率，潮气量8～10 ml/(kg体重)。观察组靶控注射舒芬太尼复合丙泊酚，起始血浆靶浓度为1 μg/ml的1%丙泊酚泵注，待血药浓度达预设值再调至0.5 μg/ml的1%丙泊酚泵注，至患者意识消失再注射舒芬太尼0.2 μg/kg；对照组的患者进行舒芬太尼注射，靶控注射丙泊酚。当起始的血浆靶浓度以及其浓度达到预先设定好数值的血药浓度时，将其调整到同观察组一致，注意不再注射舒芬太尼。在进行麻醉的过程中，要动态监测两组患者的心率、血压、血氧等各项生命体征指标。

1.3观察指标：比较组间不同时间点的认知功能、应激反应及炎性反应。其中可由简易智力状态检查(MMSE)来评定认知功能障碍；并采用ELISA法客观测定炎性因子IL-1β、IL-17、S100β蛋白和Aβ蛋白。

2 结果

2.1两组患者在不同时期的MMSE量表比较：两组患者麻醉后1h的MMSE量表评分显然低于麻醉前的MMSE量表评分，差异有统计学意义(P<0.05)，其中，观察组的认知功能量表评分明显更高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组不同时点的SOD和MDA表达水平变化比较：观察组麻醉后1 h和术后1 d的MDA和SOD评分明显低于麻醉前和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组间的MMSE量表评分比较分)

表2 两组患者不同时间段的SOD和MDA表达水平变化比较

2.3两组IL-1β、IL-17水平比较：观察组各时点IL-1β、IL-17比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组不同时点的S100β蛋白和Aβ蛋白比较：观察组麻醉后各时点的S100β蛋白和Aβ蛋白升高程度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者IL-1β、IL-17水平比较

表4 两组患者在不同时间点的S100β蛋白和Aβ蛋白比较分析

3 讨论

到目前为止，有关肝癌的具体发病机制仍未明确，大多数认为主要与病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉素等有关，无论是对患者以及其所在家庭、还是社会都产生的影响[7-8]。尽早发现、尽早治疗是目前治疗肝癌的重要思想，在深入了解肝癌根治术后会发现其在患者的早期诊断和治疗中发挥了重要作用，据研究表明，早期肝癌患者手术切除后生存1年的几率为80%～90%，存活3年的概率为60%～80%，生存5年的几率为40%～60%，即约一般的肝癌患者经手术后存活超过5年[9-10]。然而因手术本身创伤较大，膈肌抬高,所以肝癌患者的呼吸运动受到限制,通常对患者的呼吸循环功能产生一定的影响，进一步对患者的预后和生活质量造成伤害。而术中患者通常采用全身麻醉，麻醉和手术引起的创伤等易造成患者产生强烈的应激反应，其作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感-垂体-肾上腺素系统，从而导致患者体内的肾上腺素显著升高，大量的皮质激素及髓质激素分泌，对血流动力学的稳定产生了影响。若因患者手术中或手术后出现过度的应激反应导致患者在术中或术后发生心律失常、心力衰竭等并发症，由此可见，麻醉药物及麻醉方式的选择尤为重要。

舒芬太尼作为阿片类的镇痛药，具有强效、毒性低、镇痛作用强、对血流动力学影响小等优势，广泛应用于胸外科的手术中。丙泊酚作为一种新型的静脉麻醉药，具有快速、短效的特点，能有效降低麻醉时的应激反应[11-12]。但由于其对患者的呼吸有一定抑制作用，且如果严重的话会导致血压下降，严重者可能会出现暂时性呼吸停止。静脉注射丙泊酚可以发挥起效快、时效短、苏醒迅速等作用，且可以在此基础上较小程度的影响患者的多呼吸及循环功能[13]。本研究采用的两种麻醉方式，一是舒芬太尼复合丙泊酚进行靶控注射；二是舒芬太尼恒速输注，丙泊酚采用靶控注射的方式。研究结果表明，这两种麻醉方式对患者而言，均能起到高质量的苏醒作用。有学者通过将笔者探究的在不同时间点不同麻醉方式的SOD和MDA的水平变化情况发现，作为机体内重要的抗氧化物质：SOD和MDA，能够将氧自由基有效清除，对于机体氧化反应后发生的应激程度也可由此作出反映。研究结果表明，对比麻醉后1 h和术后1 d的SOD评分和MDA评分发现，观察组的患者显然低于对照组,可以得出舒芬太尼复合丙泊酚的麻醉方式能有效避免发生氧化和应激反应的过度激活，氧自由基得以清楚，避免过度消耗抗氧化物质。

术后认知功能障碍即手术前后患者意识、认知、记忆等方面出现紊乱的状态，在临床上常通过简易智能量表(MMSE)[14]进行测评。本研究结果同样显示该60例患者麻醉1 h后的MMSE量表评分下降。也就是说，手术麻醉可以让患者出现认知方面的障碍，而正确的麻醉方式能在很大程度上降低对认知功能障碍的影响。手术后脑损伤的严重程度和预后情况可通过S100β蛋白水平变化得到反映，其对学习和记忆等方面产生一定作用。一般情形中，在损伤到中枢神经系统时，细胞液中的S100β能渗入至脑脊液中，由于血脑屏障的通透性增加，通过受损的血脑屏障S100β能进入血液中[15]。本研究显示，在麻醉1 h后和术后1 d的S100β均明显高于术前，在麻醉后1 h到达高峰状态，进一步讲，老年肝癌根治术的患者在麻醉后会发生不同程度的脑损害。老年痴呆的特征性蛋白是Aβ，与认知障碍有相关性。本研究在排除中枢神经性疾病、影响Aβ蛋白代谢的糖尿病后表明，通过对比分析Aβ蛋白的情况，麻醉前要显著低于麻醉1 h后和麻醉后1 d，在麻醉后1 h出现峰值。60例患者中观察组患者的增高水平明显低于另三组。与对照组相比，观察组麻醉1 h后和术后1 d的IL-1β、IL-17水平与麻醉前更为接近，可以证实舒芬太尼复合丙泊酚靶控注射的麻醉方式能产生免疫抑制效果，能更高选择性地激活有关受体，使交感神经细胞的冲动得到抑制，从而抑制炎性反应的发生。

综上所述，在老年肝癌根治术中两种麻醉方式对患者术后的认知功能产生一定的影响，相比较而言，舒芬太尼复合丙泊酚的影响程度更小，对老年患者麻醉后的应激反应起到了很好的抑制效果，是临床上最合适的麻醉方式。但由于本研究具有局限性，研究对象数量较少，且未分析麻醉药物不同浓度出现的效果，今后需采集大数据和多角度的方式分析舒芬太尼复合丙泊酚的具体有效性。