早期腰大池引流与腰椎穿刺脑脊液置换对蛛网膜下腔出血患者血管痉挛的影响

肖化选，罗洪海，陈伟平，戴 兵，邓一帆

(惠州市中心人民医院博罗分院神经外科，广东 惠州 516100)

蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)属于一种危急重症，对这一疾病如果不能及时处理会引起严重后遗症，甚至还可能导致患者死亡[1]。对于SAH一般是采取脑脊液置换的治疗方法，根据置换方式的不同分成腰大池引流与腰椎穿刺，实践表明两种方式均能够帮助患者有效清除血液中的各种产物，缓解患者头痛症状，然而关于不同的置换操作对引起术后血管痉挛的研究报道[2]较少。基于此，本次研究具体探讨了对于SAH患者，分别采取早期腰大池引流、腰椎穿刺脑脊液置换对术后血管痉挛的影响，旨在为相关人员提供一些有价值的参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年3月～2019年6月70例蛛网膜下腔出血患者。纳入标准：①经CT、MRI等影像技术检查确诊SAH的患者[3]；②查体显示患者具备良好脑脊液置换指征，且患者临床资料完整；③研究前告知患者家属研究目的，并且家属均签署知情同意书。排除标准：①心、肝、肾等严重器官功能存在损伤者；②精神疾病及颅脑严重感染者；③家属不同意参与研究者。以随机数字表的分组原则分成研究组与对照组每组各35例，其中研究组男21例，女14例；年龄30～66岁，平均(45.2±2.4)岁。对照组男20例，女15例；年龄31～66岁，平均(44.9±2.2)岁。通过比较两组年龄与性别等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且本次研究经过医学伦理委员会的批准同意。

1.2方法：针对入院后的两组患者均实施常规干预，包括在入院后嘱咐患者绝对卧床休息，使用甘露醇脱水降颅压，使用保护胃肠黏膜药物，静脉补液维持水电解质平衡，用6-氨基已酸止血，用尼莫地平防止血管痉挛等，此外对患者均采取手术清除血肿或动脉瘤，或者采取血管内介入栓塞治疗，针对内科治疗无效的脑积水患者采取脑脊液分离的手术方式干预。

对照组在以上的干预基础上，在出血后24 h内早期进行腰椎穿刺脑脊液置换操作，具体操作方式是将L3-4间隙作为穿刺点，完成穿刺后对颅内压大小进行测定，借助注射器将脑脊液缓慢放出，之后向椎管的内部注入5 ml的生理盐水，反复的操作到置换总量在30～50 ml，置换频率为1次/d。研究组则是在出血后24 h内早期进行腰大池引流脑脊液置换操作，主要是在L3-4椎间隙部位进行穿刺及脑脊液置换，对颅内压进行测定，对颅内压>200 mm H2O的患者缓慢释放脑脊液，通过脑脊液释放至颅内压<200 mm H2O。朝头侧蛛网膜下腔置入4～7 cm的中心静脉导管，将阀门打开后控制脑脊液的引流速度为3～5滴/min，引流量控制在150～350 ml/d。

两组患者在术后均每天穿刺获取脑脊液，对脑脊液进行生化检查，如果脑脊液中的红细胞小于100×106/L及脑脊液中蛋白含量<0.4 g/L就可以停止进行引流。

1.3观察指标：①统计两组患者血管痉挛的发生率：判定方式主要是早脑脊液置换1 d、15 d及30 d均用彩色多普勒超声诊断仪测定颅内动脉平均流速、颈内动脉平均流速，并且计算两者的比值。如果同一侧在3次检测中发生1次以上动脉平均流速≥120 cm/s且两者比值≥3就可以判定患者发生血管痉挛。②观察两组患者康复情况：具体是统计患者脑脊液廓清时间、脑膜刺激征消失时间及头痛症状缓解时间。此外统计患者颅内感染、低颅压以及穿刺部位感染的发生情况，评估患者的治疗安全性。

2 结果

2.1血管痉挛发生情况：持续观察患者30 d发生两组患者均发生血管痉挛，其中研究组血管痉挛2例，占总数的5.71%，对照组血管痉挛8例，总发生率为22.86%。两组总的血管痉挛发生率对比，差异具有统计学意义(χ2=4.200，P<0.05)。

2.2康复指标：在两组患者的各项康复时间指标情况上，研究组均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各康复指标情况比较

2.3并发症：在完成脑脊液的置换后，两组患者均有并发症发生，但是在总的并发症发生率上两组对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组置换后相关并发症发生情况对比[例(%)]

3 讨论

SAH属于脑部常见的危重病症，主要指的是脑底部或者脑表面病变血管破裂，使血流直接流入蛛网膜下腔导致的综合病症。SAH的发生是多病因共同作用引起的病理生理过程，其中以颅内动脉瘤破裂常见，主要是颅内血管破裂后血液会直接流入蛛网膜下腔，使颅腔内容物增加及压力升高。SAH的发病急及病情进展快，且疾病还具有很高的残疾率及死亡率，所以一旦确诊疾病必须采取有效的方法进行治疗，确保患者的生命健康[4]。

在对SAH的治疗上，临床中主要是采取手术结合脑脊液置换的治疗方法，这一方式的效果已经被证实。脑脊液置换治疗SAH的基本原理如下：通过一些合理的操作方式来反复排出脑脊液，并且在这一过程还以等量的生理盐水注入到蛛网膜下腔部位，这样可以加快下腔积血的清除，降低患者颅内压，减少对脑膜及神经根的刺激[5]。在对SAH患者进行脑脊液置换操作的时候，既往操作方法通常是采取反复腰椎穿刺的方式，采取该置换的方式虽然具有一定的效果，但是却容易引起血管痉挛这一并发症，影响患者症状的康复[6]。而腰大池引流是一种新的脑脊液置换方法，对这一置换方式的效果本研究进行了相关的探讨，结果显示患者置换后的血管痉挛发生率上，研究组明显低于对照组；在患者的康复指标上研究组优于对照组。这提示腰大池引流的脑脊液置换方法对于降低SAH血管痉挛的发生及促进症状的改善具有重要意义，分析原因主要是腰大穿刺引流的方法能够持续对脑脊液进行引流，可让患者及时将蛛网膜下腔中的血细胞清除，显著减少患者前列腺素及5-羟色胺等化学因素的刺激，这样可以更加符合脑脊液的生理特征，帮助患者更好地维护脑内微环境，避免血管痉挛发生，促进脑膜刺激症状及头痛症状的缓解[7]。董策等研究[8]中，也探讨了对于采取动脉瘤破裂夹闭术治疗的SAH患者，术后采取腰大池引流对患者的治疗效果，结果显示相较于采取反复多次的腰椎穿刺患者，治疗组在术后脑血管痉挛程度、脑积水并发症及GOS分级上均优于对照组，这也提示腰大池引流操作的效果满意。但是需要注意的是虽然采取腰大池引流的方法能够避免血管痉挛发生，但是该脑脊液置换方式的每天引流量比常规的腰椎穿刺方式更多，这使患者容易出现颅内压降低的情况，这样会对患者的康复及治疗顺利产生一定的影响，所以在使用腰大池引流进行脑脊液置换的时候，需要相关人员注意控制腰大池持续引流的速度及引流量，充分避免相关并发症的发生率，确保患者治疗的顺利及提高治疗的安全性。

综上所述，针对SAH患者，临床中采取早期腰大池引流脑脊液置换的方法可以取得较满意的效果，促进患者疾病的康复。同时腰大池引流的方法对于防治脑脊液置换后血管痉挛的发生率也有满意效果，因此值得在临床中大力的推广应用。