老年ST段抬高型心肌梗死患者心血管危险分层及低密度脂蛋白胆固醇水平达标分析

卢竞前，李 萍，杨 锋，张全书，尹利民，陈 敏，李 易

(1.昆明市第一人民医院心内科，云南 昆明 650000；2.昆明市第一人民医院检验科，云南 昆明 650000；3.云南省中医医院心内科，云南 昆明 650000)

心肌梗死患者降脂治疗可以减少死亡及心血管病再发，应用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平并降脂达标是目前指南所推荐。2016年中国成人血脂异常防治指南建议心肌梗死患者LDL-C水平降至1.8mmol/L以下为达标[1]。但近年多项研究显示对于包括心肌梗死在内的动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的极高危人群，即使LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下仍有部分患者存在较大残余风险[2]，借鉴欧美相关指南提出的部分ASCVD患者为心血管危险分层超高危并建议进一步降低LDL-C至1.4 mmol/L以下，我国专家建议及共识也认为对于超高危患者LDL-C需要低至1.4 mmol/L以下。在新共识下这些ASCVD极高危乃至超高危患者LDL-C达标水平现状如何？本研究对近15个月我院60岁以上急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST elevation myocardial infarction，STEMI)并进行了急诊介入治疗的住院患者根据中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)[3]标准(CCEP2019)，分析其心血管危险分层及血脂水平及达标情况，旨在为类似人群心血管疾病防治提供思路。

1 资料与方法

1.1研究对象：本研究人群为回顾性研究，选取2019年1月～2020年3月在我院心内科住院明确诊断为急性STEMI的60岁以上老年患者，均接受急诊介入治疗，术后均出院并完成术后1～3个月随访有血脂资料的患者。根据住院病例及门诊随访病例记载情况收集数据。最终共纳入146例患者。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2临床资料收集：采用电子数据采集系统收集数据。所有入选病例从医院住院及门诊随访病历系统中提取患者的有关信息，并由双人核查入选的患者信息是否与病历记载一致。收集的数据包括患者人口学特征、危险因素合并情况、辅助检查结果、出院诊断和血脂治疗情况，血脂检查为住院后首次24 h内空腹血脂水平及门诊随访清晨空腹血脂水平。

1.3心血管危险分层超高危患者定义：按照中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)标准[3]，入选研究的急性STEMI患者并存以下情况之一的作为超高危：复发的ASCVD事件；冠状动脉多支血管病变(两支或以上主要冠状动脉血管狭窄超过50%)；近期ACS(1年内)；心脑或外周多血管床动脉粥样硬化性血管疾病；LDL-C≥4.9 mmol/L；糖尿病。

2 结果

2.1研究人群基线特征：本研究共纳入146例60岁以上的急性STEMI患者，其中男108例，占73.97%，女38例，占26.03%，男性例数明显高于女性(P<0.01)，男女两组除吸烟外，年龄、空腹血糖、肌酐、合并高血压、合并糖尿病、合并脑梗死、合并外周动脉粥样硬化、多支冠脉狭窄、收缩压水平、舒张压水平比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。男性吸烟较女性明显多，差异有统计学意义(P<0.01)。男女两组入院血脂水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究人群一般特征

2.2按照中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)标准：本研究中属于心血管病危险分层超高危的患者共117例，占所有患者的80.14%，以冠脉多支病变及多血管床病变为主。其中男86例(79.50%)，女31例(26.50%)，男女性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3所有146例患者住院期间使用瑞苏伐他汀10 mg(89例)或者阿托伐他汀20 mg(57例)进行降脂治疗，1次/d，其中12例(8.22%)联合使用依折麦布10 mg，1次/d，口服，1例(0.68%)联合使用PCSK-9抑制剂依洛尤单抗。

出院3个月后随访，继续使用瑞苏伐他汀或阿托伐他汀的患者为143例，联合使用依折麦布的患者10例，无人使用依洛尤单抗，复查血脂情况见表3。可见3个月随访时TC、TG、LDL-C及非-HDL-C均较住院时明显下降，差异有统计学意义(均P<0.01)，HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 STEMI患者心血管危险分层超高危情况[例(%)]

表3 STEMI患者术后3个月随访血脂情况

2.4按照2016中国成人血脂异常防治指南要求LDL-C水平<1.8 mmol/L为达标者共有43例(29.45%)，未达标者103例(70.55%)，男女达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。若按照中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019年)要求LDL-C水平<1.4mmol/L为达标者共有1例(0.85%)，未达标者116例(99.15%)。见表4。

表4 STEMI患者术后3个月随访LDL-C达标情况[例(%)]

3 讨论

2016年《中国成人血脂异常防治指南》[1]指出，ASCVD属于极高危人群，LDL-C应降至1.8 mmol/L以下，但近年来研究发现ASCVD 患者主要不良心血管事件的再发风险存在差异[2]。从2017年美国内分泌协会开始欧美相关糖尿病及血脂指南提出进一步将ASCVD风险细化为超高危和极高危[4-5]，并建议超高危者LDL-C应该降至1.4 mmol/L以下。我国CCEP2019年[3]及超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识(2020年)[6]也建议细化ASCVD超高危危险分层并推荐对于血脂不达标者建议在他汀类药物治疗基础上联合非他汀药物治疗。

本研究选取的急性STEMI患者应该是ASCVD中典型的疾病代表，在胸痛中心快速推广，以STEMI急诊介入治疗为代表的心肌再灌注治疗取得快速普及后，STEMI的二级预防尤其是降脂治疗作为改善预后的重要措施在临床中落实情况如何？本研究发现STEMI患者住院后全部使用了他汀类药物治疗，并在随后3个月的随访中显示了他汀类药物治疗的良好依从性。本研究还发现昆明地区60岁以上的STEMI患者LDL-C增高以中度增高为主，15个月中未发现LDL-C水平高于4.9 mmol/L者，也说明中国患者血脂异常的特点是LDL-C中度升高及以中等强度他汀药物治疗为主流的降脂现状[1]。

本研究发现若按照CCEP2019年标准，146例60岁以上的老年STEMI患者中属于心血管病危险分层超高危的患者共117例，占所有患者的80.14%，并以冠脉多支病变及多血管床病变为主。这提示对老年STEMI患者通过合理使用超声探查外周动脉、颈动脉及头颅CT检查结合已知的冠状动脉造影结果可有效全面筛查脑血管、外周血管等多部位、多器官可能同时存在的血管病变，有助于从极高危的老年STEMI患者中筛查出危险分层为超高危的患者，并可以根据最近专家建议或共识将这些超高危患者的LDL-C水平在原有的1.8 mmol/L以下进一步降至1.4 mmol/L以下，以求进一步减少心血管疾病残余风险。

本研究还显示虽然他汀药物的使用率虽高，老年STEMI患者LDL-C降至1.8 mmol/L以下达标的比例不足30%，绝大部分患者在3个月后LDL-C仍然无法达标且此时降脂治疗措施不变。2016年发布的中国血脂异常门诊患者调脂治疗一级和二级预防达标现状：DYSIS-China亚组分析[7]也显示二级预防LDL-C达标率为33.09%，极高危组LDL-C达标率更是低于30%，情况与本研究类似。对于极高危的LDL-C水平降至1.8 mmol/L以下现状都不能令人满意[8]，若要是超高危LDL-C进一步降至1.4 mmol/L以下目前虽有概念在临床中尚不能很好落实。就其原因，可能包括三方面因素：①从医生角度讲，本身具有惰性因素，可以认为降脂是从治疗4个月后甚至1年后才能获益，从而对血脂达标没有紧迫性；②从药物角度讲，根据中国血脂异常特点目前主张中等强度他汀药物治疗理念已经深入人心，他汀药物剂量加倍疗效增加6%的理念使得多数医生不喜欢大剂量他汀药物，在缺乏非他汀类药物或者对非他汀类药物不甚了解甚者无法获得时，医生在选择药物时缺少更多选择[9-10]；③患者角度，在综合管理中更重视的是抗栓治疗，使用药物数量的增多减少了患者长期治疗的依从性。

针对本研究发现的老年STEMI患者超高危危险分层比例高，他汀类药物降脂依从性好但LDL-C达标比例甚低的现状，笔者建议在做好患者生活方式改善的基础上，根据再发心血管事件风险，充分利用超声、CT等评估方法，做好这些ASCVD 患者的二级预防的风险分层，尤其是筛选超高危患者，并对超高危患者做好以他汀药物为主，他汀药物加量或者联合非他汀类药物的降脂达标临床措施[6，11]，甚至参照降压治疗的单片固定复方制剂来开发不同降脂机制在一起的固定降脂制剂。对超高危ASCVD 患者，应尽早接受规范的降脂治疗，并加强长期血脂管理达标有助于预防事件再发的健康教育，以进一步加强中国人群心血管疾病防控中管理。