恩替卡韦抗病毒治疗对乙型肝炎相关肝细胞癌肝动脉化疗栓塞术预后的影响

何伟猛，张植明，侯金林, 2，何雅婧

1 南方医科大学南方医院 感染内科，广州 510515；2 南方医科大学深圳医院 肝病中心， 广东 深圳 518133

肝细胞癌(HCC)是全世界第六大肿瘤[1]，致死率居所有癌症的第三位[2]。HCC发病与多种因素有关，比如病毒性肝炎、酒精、黄曲霉毒素、脂肪肝等[3], 在我国大约80%的患者是由于HBV或者HCV感染引起[4]。手术切除是治疗早期HCC最佳方式之一，但是临床实践中大部分患者在诊断时已经失去了根治性治疗的机会。肝动脉化疗栓塞术(TACE)是目前治疗早期和中期HCC患者的非手术治疗方案之一[5]。TACE可以有效的抑制肿瘤的生长，延长患者的生存期[6]。但TACE是一种局部的化疗栓塞疗法，临床上可能导致肝脏的局部免疫功能受损，从而增加乙型肝炎再活动的发生率[6]。欧洲肝病学会指南推荐HBsAg阳性患者在接受全身性免疫抑制剂治疗和化疗时应使用抗病毒药物[7]，以预防乙型肝炎再活动的发生。同时，目前的一线抗病毒药物已由拉米夫定和阿德福韦酯变成了恩替卡韦和替诺福韦酯[8]。有研究[9]表明，与拉米夫定相比，恩替卡韦能够有效的降低乙型肝炎相关HCC患者的乙型肝炎再活动(HBV reactivation)的发生。因此，进行这项回顾性的单中心病例对照研究，目的是探讨使用一线抗病毒恩替卡韦能否降低接受TACE治疗的乙型肝炎相关HCC患者的乙型肝炎再活动发生率，并研究乙型肝炎再活动的影响因素以及对TACE术后患者长期生存的获益。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2011年1月—2018年3月在南方医院经临床影像学或组织病理学首次确诊为原发性HCC并在肝脏肿瘤病区住院接受TACE治疗和随访患者的病历资料。HCC诊治方案均由2名或以上副高级医师组成的治疗组确定，并符合2012年版美国国立综合癌症网络(NCCN)指南标准[10]。将患者分为恩替卡韦治疗组[TACE治疗前使用恩替卡韦(0.5 mg/d)]和对照组(治疗前至HBV再活动未使用抗病毒药物治疗)。纳入标准为：(1)首次接受TACE治疗；(2)诊断HCC时HBsAg阳性；(3)基线时接受恩替卡韦治疗或基线至HBV再活动时未使用抗病毒治疗；(4)病历及随访资料完整，患者治疗及随访依从性高；(5)年龄≥16岁。排除标准为：(1)其他病理类型肝癌(肝内胆管细胞癌和混合型肝癌)；(2)首诊后生存期短于7 d；(3)首次TACE治疗后8周内又接受其他治疗，比如手术、消融、TACE、靶向药物或放化疗；(4)诊断HCC时HBsAg阴性；(5)合并HCV、HIV、HDV感染；(6)基线前未接受抗病毒治疗，基线后至HBV再活动前接受抗病毒治疗；(7)病历数据严重缺失。

1.2 观察指标 患者在本院接受TACE治疗前1周定义为基线。基线的指标包括：年龄、性别，HBV DNA、HBeAg，AFP、ALT、AST、TBil、Alb、凝血酶原时间(PT)、PLT、腹水、肝性脑病、Child-Pugh评分，肿瘤情况(肿瘤数目、肿瘤大小、是否有肝外转移、是否有门静脉癌栓)、BCLC分期和体力活动状态(PS)。研究过程中进一步收集患者TACE治疗后4～8周的疗效指标(HBV DNA、ALT、AST、Alb、PT、PLT、肝性脑病、腹水、Child-Pugh评分)以及患者长期生存状况指标总生存期(overall survival, OS)。

1.3 肝动脉化疗栓塞术(TACE) 将洛铂+吡柔比星+碘油+造影剂+丝裂霉素制成碘油化疗乳剂(具体药物的组成及剂量由介入科医生根据患者个体情况进行配置)超选择注入肝肿瘤供血支，并用栓塞微球栓塞肿瘤供血动脉，拔管撤鞘，予穿刺点处压迫止血并加压包扎。

1.4 定义

1.4.1 乙型肝炎再活动 同时满足以下两条：(1)HBV DNA水平较基线值增加10倍以上；或者与基线时未检测到HBV DNA ，后来的HBV DNA检测为阳性。(2)在治疗4～8周后HBV DNA水平仍>200 拷贝/ml[11]。

1.4.2 肝功能恶化 血清ALT超过3倍正常值上限(正常值<40 U/L)；或者与基线值相比，ALT增加值>100 U/L或者血清TBil超过2倍正常值上限(正常值<20.5 μmol/L，胆道梗阻引起的TBil增加除外)；或者与基线时相比，Child-Pugh评分增加一级以上[12]。

1.4.3 肝脏毒性 根据美国国家癌症研究所常用毒性标准2.0版(CTC version 2.0)的定义，0度：ALT、AST或TBil均位于正常值范围内；1度：ALT、AST 1.0～2.5倍或TBil 1.0～1.5倍正常值上限；2度： ALT、AST>2.5～5.0倍或TBil>1.5～3.0倍正常值上限；3度： ALT、AST>5.0～20.0倍或TBil>3.0～10.0倍正常值上限；4度： ALT、AST>20.0倍或TBil>10.0倍正常值上限。

1.4.4 总生存期(OS) 接受TACE治疗时间到患者死亡或者随访结束时间。

1.5 伦理学审查 本研究经由南方医科大学南方医院伦理委员会审批，批号：NFEC-2019-093。所有患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入HCC患者170例，其中男151例，女19例。患者基线特征如表1所示，其中对照组56例，恩替卡韦治疗组114例。所有患者Child-Pugh评分均处于A级(125/170,73.53%)和B级(45/170,26.47%)。TACE治疗前，恩替卡韦组的HBV DNA 水平明显高于对照组(P=0.022)，其他指标在两组间均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 两组患者的短期临床疗效比较 恩替卡韦组18例(15.79%)患者出现再活动，对照组有9例(16.07%)患者出现再活动，两组发生率差异无统计学意义(χ2=0.002，P=0.962)；恩替卡韦组的肝功能恶化发生率与对照组差异无统计学意义(25.44% vs 26.79%，χ2=0.036,P=0.851)；而恩替卡韦组与对照组的肝毒性发生率差异有明显统计学意义(2.63% vs 48.21%，χ2=53.690，P<0.001)。

2.3 乙型肝炎再活动的单因素和多因素分析 根据乙型肝炎再活动情况分为乙型肝炎再活动组(n=27)和无乙型肝炎再活动组(n=143)。单因素分析结果显示：PLT是乙型肝炎再活动的危险因素(P=0.029)(表2)。将单因素分析中P<0.1和临床经验认为对乙型肝炎再活动有影响的指标：是否抗病毒治疗、HBV DNA水平、PLT、HBeAg水平纳入多因素logistics回归分析，结果发现，HBV DNA水平是乙型肝炎再活动的独立危险因素(P=0.015)(表3)。

2.4 两组患者OS的比较 所有患者的中位生存时间是16.8个月，其中恩替卡韦组的中位生存时间是18.4个月，对照组的中位生存时间是16.8个月。恩替卡韦组1、3、5年的生存率分别是56.20%、30.30%和13.20%，对照组1、3、5年的生存率分别是60.60%、27.20%和16.30%。两组在总体生存率上差异无统计学意义(χ2=0.049 ，P=0.755)(图1)。

图1 两组患者OS的生存曲线

表1 恩替卡韦组和对照组的基线特征比较

表2 乙型肝炎再活动的单因素分析

表3 乙型肝炎再活动的多因素分析

3 讨论

HCC的治疗多是以外科为主的综合治疗。但肝脏是沉默的器官，早期的HCC症状不明显，患者就诊时大多已为中晚期，介入治疗是手术不可切除患者的治疗方案之一。TACE治疗包括栓塞和化疗两个部分，对肝脏自身免疫功能的影响十分复杂。而乙型肝炎再活动与机体的免疫功能息息相关，在血液系统肿瘤以及其他实体瘤的治疗中，接受系统全身化疗的患者免疫功能常处于抑制状态，因此，乙型肝炎患者发生再活动的风险很高，严重者可导致死亡。大量研究[13-14]表明，接受全身系统化疗以及肝切除术的患者未经抗病毒治疗发生乙型肝炎再活动的风险明显高于抗病毒治疗的患者。肝脏免疫功能的抑制会导致HBV的再活动。TACE是指局部栓塞和化疗药物可以有选择地在病变位置潴留数周到数月，局部的缺血缺氧以及肝脏的血流动力学变化会导致肝脏的局部免疫功能受损，因此，TACE可以抑制肿瘤患者的局部免疫功能，从而促进HBV复制, 导致乙型肝炎再活动的发生。但是，TACE治疗HCC在很大程度上减轻了肿瘤负荷, 解除或减轻了肿瘤组织的免疫抑制作用，随着肿瘤的坏死, 肿瘤细胞产生的免疫抑制因子也随之减少, 对机体的免疫抑制作用减轻；同时，肿瘤坏死组织作为特异性抗原活化抗原递呈细胞, 诱导肿瘤特异性淋巴细胞反应, 改善机体的免疫耐受状态。 肿瘤局部坏死造成炎性环境, 也有利于炎症细胞聚集, 大量免疫细胞的聚集在一定程度上可能激活患者肝脏的免疫功能。Park等[15]的一项前瞻性研究表明，TACE术后乙型肝炎相关HCC患者的HBV恶化风险很低。Liao等[16]发现，TACE治疗乙型肝炎相关HCC患者术后30 d时Th17细胞增加，而Th17细胞的增加与患者OS和疾病无进展时间呈正相关。因此，TACE治疗对肝脏肿瘤免疫功能的影响是复杂的。有关TACE术后患者的肝脏免疫功能的改变相关研究很少。TACE对乙型肝炎相关HCC患者的肝脏免疫功能的影响需要进一步深入研究。

有研究报道[17]，在未接受抗病毒治疗的乙型肝炎相关HCC患者中，经TACE治疗后乙型肝炎再活动的发生率是17.50%(56/320)，与此同时，TACE术前使用抗病毒药物可以有效的减少TACE术后的乙型肝炎再活动的发生。Jiang等[18]也认为抗病毒可以有效的减少乙型肝炎相关HCC患者治疗后HBV的复制，减轻肝脏的炎症。本研究多因素logistics回归显示，HBV DNA 水平是乙型肝炎再活动的一个独立危险因素，基线HBV DNA水平越高，TACE患者越容易发生乙型肝炎再活动。同时也发现，恩替卡韦组肝功能恶化的发生率与对照组相似(P=0.851)。TACE术后患者肝功能受多种因素影响，推测TACE与HBV均是使患者发生肝功能恶化的主要因素，TACE对肝功能的损伤比HBV要严重。因此，抗病毒治疗对肝功能的影响需要更大样本，设计更为合理的队列进一步研究。此外还发现，恩替卡韦抗病毒治疗可以有效降低乙型肝炎相关肝毒性的发生率(P<0.01)。有关抗病毒与肝毒性的关系，目前国内外相关研究鲜有报道，TACE术后抗病毒可以有效减少肝毒性的发生，给患者带来短期的临床获益, 其具体机制还有待进一步研究。

为了进一步研究恩替卡韦抗病毒能否给TACE术后患者带来长期的生存获益，本研究进行了抗病毒分组与OS的生存分析。结果显示，恩替卡韦组与对照组的OS无明显统计学差异(P=0.755)。可能是患者接受TACE治疗8周后，两组的患者又接受了多次TACE、射频消融、手术或者放化疗，这些治疗对患者的OS影响较大，导致两组患者的OS并无差异。

本研究存在一定的缺点：(1)这是一项回顾性的单中心临床研究。(2)HCC的治疗是综合性的，对于手术不可切除的患者来说，HCC的治疗常常是多手段的联合治疗，患者在接受TACE治疗后短期内又接受其他治疗，比如部分切除术、射频消融术、放化疗等。为了符合观察指标是由治疗结果产生的原则，使得研究对象具有代表性，大量患者被剔除。因此，未来需要大样本、多中心、设计严谨的随机对照试验进一步验证作者的结论。(3)恩替卡韦组和对照组的基线HBV DNA有统计学差异，可能因为患者HBV DNA较高时，临床医生会建议患者口服抗病毒药物来降低HBV DNA水平，因此两组患者的HBV DNA存在选择偏倚，基线时恩替卡韦组HBV DNA水平往往高于对照组。

目前，抗HBV治疗是乙型肝炎相关HCC患者的推荐治疗[19]。在本项研究中，恩替卡韦可显著降低HCC患者TACE术后的肝毒性，进一步证实恩替卡韦可作为HCC患者TACE术后的推荐用药。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：何伟猛、何雅婧负责课题设计，资料分析，撰写论文；张植明参与收集数据，修改论文；何伟猛、侯金林负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。