不同中医辨证分型NAFLD患者CT影像学特点分析*

许磊磊，许冠英，江 凯，鲍亚星

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)属临床常见的慢性肝病，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征，与遗传易感性和胰岛素抵抗密切相关[1]。据报道，NAFLD呈世界性流行，欧美等西方发达国家普通成人患病率为20.0%～33.0%，而近年来国内患病率也达到20.9%左右[2, 3]。多数NAFLD患者预后较好，但部分NAFLD因为肝纤维化而进展至肝硬化，故强化其早期诊治尤为重要[4]。虽然肝活检是诊断脂肪性肝病的金标准，但因其属有创性检查，难以反复检查。超声检查诊断脂肪肝的灵敏度和特异度分别为95%和100%，在脂肪肝诊断中发挥着重要作用。相对于超声检查，电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)诊断脂肪肝的准确度和灵敏度明显提高，且受操作者主观判断的影响较小，其定量分析数据较为准确[5, 6]。目前，药物治疗NAFLD存在较大的局限性，故发挥中医药的临床治疗优势值得重视。中医对该病的辩证分型繁多，虽有报道分析NALFD的中医证型特点及其变化规律，但鲜有报道分析不同中医辨证分型的NAFLD患者CT表现特点[7]。本研究分析了240例NAFLD患者的中医证型分布情况，并总结了不同中医证型患者的肝脏CT表现，旨在为NAFLD的中医辨证分型诊治提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2020年1月我院诊治的NAFLD患者240例，男152例，女88例；年龄18～65岁，平均年龄为(46.4±12.0)岁。NAFLD诊断参考《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[8]，无饮酒史，或饮酒折合乙醇量男性小于140 g/w(女性低于70 g/w)；不同程度的血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶和谷氨酰转肽酶持续增高6个月以上；肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝；肝活检组织学改变符合脂肪性肝病诊断。排除药物性肝损伤、自身免疫性肝病、病毒性肝炎、全胃肠外营养、肝豆状核变性等所致的脂肪肝。NAFLD中医证型诊断参考《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[9]：(1)肝郁脾虚证：主症：右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼、郁怒诱发。次症：腹痛欲泻，腹胀便溏，抑郁烦闷，倦怠乏力，时欲太息。舌脉象：舌淡，边有齿痕，苔薄白或腻，脉弦或细；(2)痰瘀互结证：主症：右胁下痞块。次症：右胁肋刺痛，胸脘痞闷，纳呆厌油，面色晦滞。舌脉象：舌淡，边有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩；(3)湿热内蕴证：主症：右胁肋胀痛。次症：口干口苦，便秘，尿黄，恶心呕吐，脘腹痞闷，困倦乏力。舌脉象：舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数；(4)肝肾不足证：主症：右胁隐痛。次症：腰膝酸软，失眠，足跟痛，午后潮热或盗汗，头晕耳鸣，女子月经不调或男子遗精。舌脉象：舌红少津，脉细或细数；(5)痰湿内阻证：主症：右胁肋不适或胀闷。次症：困倦乏力，食欲不振，头晕恶心，胸脘痞闷，形体肥胖。舌脉象：舌淡红胖大，苔白腻，脉濡缓。排除标准：患有重大器质性疾病、恶性肿瘤、精神类疾病或认知障碍、甲状腺疾病、中医症候缺如(常规四诊难辨其证)、妊娠或哺乳期妇女。患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 CT检查方法 使用荷兰Philips公司的Brilliance 16排多层螺旋CT扫描机进行常规肝脾扫描，管电压130 kv，管电流350 mA，螺距0.813，层厚5 mm，窗宽40 HU。选择病灶中心层面为感兴趣区，应用美国GE公司的AW 4．0工作站测量软件检测病灶和脾脏CT值。不同感兴趣区各测量3次，取平均值，并计算肝/脾CT值。参考《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[8]中有关CT诊断分度，即肝/脾CT比值>0.7且≤1.0判断为轻度，>0.5且≤0.7判断为中度，≤0.5判断为重度。

2 结果

2.1 各组CT诊断脂肪肝分度比较 CT诊断脂肪肝分度发现，痰瘀互结证组和肝肾不足证组重度脂肪肝发生率显著高于其他证型(P<0.05，表1，图1～5)。2.2 各组肝脾CT值比较 肝郁脾虚证组和痰湿内阻证组肝脏CT值显著大于其他型(P<0.05，表2)。

表1 各组CT诊断脂肪肝分度(%)比较

表2 各组肝脾CT值比较

图1 肝郁脾虚证脂肪肝患者腹部CT表现

图2 痰湿内阻证脂肪肝患者腹部CT表现

图3 湿热内蕴证脂肪肝患者腹部CT表现

图4 痰瘀互结证脂肪肝患者腹部CT表现

图5 肝肾不足证脂肪肝患者腹部CT表现

3 讨论

NAFLD属获得性代谢应激性肝损伤，发病机制尚未完全明确，可能与胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱、氧应激和脂质过氧化、铁负荷等因素密切相关。临床诊断仍首选影像学检查[10-13]。祖国中医学认为，该病属“胁痛”、“痞满”、“痰癖”、“瘀血”等范畴，多因嗜食肥甘厚味、他病迁延、劳逸过度、情志失调等致使脾失健运，痰湿内蕴，痰瘀互结，痹阻肝络而成，病位在肝，涉及脾、胆、胃、肾，病机或侧重于邪实，或侧重于本虚[14]。中医药治疗该病应用前景广阔，而中医药作为一门实践医学，以辨证论治为核心，经辨证分型对其进行治疗，可获得显著疗效。但目前辨证分型标准尚未统一，且无统一的疗效判定标准，缺乏特异性量化标准，主观性和不确定性较大，致使中医药治疗该病的发展受限。因此，本文初步探寻了不同中医证型的NAFLD患者CT诊断脂肪肝分度情况，以期为NAFLD的中医辨证分型提供客观依据。

本研究结果显示，肝郁脾虚证组和痰湿内阻证组患者脂肪肝病情较轻，而痰瘀互结证和肝肾不足证组则较严重，符合NAFLD病因病机和证型演变规律。有报道证实脂肪浸润程度与脂肪肝中医证型的关系密切[15]。NAFLD初始病位在于肝，始于肝失疏泄、脾失健运，病程日久致湿热、痰浊、瘀血内生，脾、肾渐损。病性为本虚标实，以痰浊、湿热、疲血内阻为标，以肝失疏泄、脾失健运为本。病机在于肝郁脾虚，痰瘀内阻，故与脂肪浸润程度关系密切。

本研究结果显示，肝郁脾虚证组和痰湿内阻证组肝脏CT值显著高于其他组，而肝/脾CT比值也显著高于其他组，提示肝/脾CT比值可作为NAFLD定量诊断的一种指标。CT定量可较为准确地评估肝组织脂肪含量，通常肝细胞内脂肪含量越高，肝脏CT值越低，表明肝脏CT值与肝细胞内脂肪含量呈负相关。正常人肝脏CT值明显高于脾脏CT值。一旦肝脏CT值低于脾脏CT值，则提示患脂肪肝的可能[16-18]。目前，肝/脾CT比值在诊断NAFLD脂肪变程度方面发挥着重要的作用。NAFLD患者肝/脾CT比值显著低于健康体检者，可能与NAFLD患者体内肝细胞膜和线粒体受损、毛细胆管遭到破坏、肝功能异常有关。不同中医证型的NAFLD患者肝/脾CT比值不同，差异显著，可为NAFLD患者的中医辨证分型提供参考依据[19,20]。

当NAFLD患者出现肝郁脾虚时，肝失疏泄，脾运化不利，形成气血津液输布障碍，壅滞于肝，日久终致脂肪肝。水湿内停，痰湿内阻，瘀阻血脉，久之成痰瘀互结证。肝肾经脉失养，阴虚火旺，灼津成痰、瘀，或阴损及阳，浊瘀停聚于肝，则成肝肾不足证。不同的中医证型患者，如肝郁脾虚证、痰湿内阻证、湿热内蕴证、痰瘀互结证和肝肾不足证，其本质在某种程度上为病程逐渐进展的过程，导致肝脏弥漫型脂肪浸润，脂肪变程度逐渐加重。肝细胞受损的风险越大，导致的肝/脾CT比值越低。

综上所述，不同中医证型的NAFLD肝/脾CT比值差异明显，了解这些特征可能有助于对NAFLD患者的中医辨证分型，指导临床处理。