慢性乙型肝炎患者肠粘膜病变观察

杨永启，郭彦东，李鸿彬

由于小肠位置的特殊性，在整个人体胃肠道系统中小肠病变是最难以被评价的。通常，并不能够使用常规内镜技术进行检查小肠病变，因此针对小肠病变的诊断一直是具有挑战性的问题。随着胶囊内镜技术的发展，使得整个小肠检查的可视化变得安全和可行。通过检查前适当的准备就可以获得清晰的胶囊内镜图像[1-3]。众所周知，肝硬化患者会出现小肠粘膜病变。目前，与慢性肝损伤相关的小肠粘膜病变的发病机制仍不完全清楚。先前有关研究表明，某些肝脏疾病，如酒精性肝病和原发性硬化性胆管炎等的发病，与肠道微生物的质和量的变化有关[4，5]。肝硬化患者肠粘膜损害明显多于非肝硬化患者[6-8]。临床上，肝硬化和门静脉高压症患者出现的小肠粘膜病变与肝功能障碍有关。然而，肝功能受损是否与肠粘膜损害的存在有关尚不清楚。先前的研究主要是探讨了肝硬化患者小肠黏膜的病变表现，而对于慢性乙型肝炎(CHB)患者的研究则开展得较少。本研究旨在观察CHB患者小肠黏膜病变的表现，以探讨小肠黏膜病变与临床资料、生化指标和肝纤维化指标的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月～2019年12月我院收治的CHB患者158例，男性85例，女性73例；平均年龄为(38.0±12.2)岁。CHB诊断符合中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年更新版)》的标准[9]。排除标准：合并肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、酒精性肝病；肝脏恶性肿瘤；合并心脏、肺或肾脏等器质性病变；有非甾体类抗炎药物应用史；存在肠梗阻。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署纸质知情同意书。

1.2 胶囊内镜检查 使用JS-ME-I型OMOM胶囊消化道内镜系统(重庆金山公司)完成胶囊内镜检查。遵照中国胶囊内镜临床应用指南的原则，嘱患者检查前行低纤维半流质饮食，检查当天将聚乙二醇电解质散(北京生物制药)加入3000 ml水后服用。检查前30 min，服用二甲硅油消泡剂(福州先亚生物科技有限公司)，吞服胶囊后，指导患者逐步恢复流质饮食，每隔30 min进行实时监测。当记录仪显示灯异常闪烁时，告知医生。检查结束后，将图像导入系统、读片。对有争议的图像进行讨论并达成统一意见。应用Lewis评分系统评价小肠粘膜表现[10]，典型黏膜异常表现为绒毛水肿、脆性增加、坏死性糜烂、粘膜溃疡、粘膜水肿伴糜烂和炎性狭窄。

1.3 其他检测 使用美国贝克曼库尔特公司生产的LH750血球分析仪检测血小板(PLT)；使用日本奥林巴斯公司生产的AU5800系列全自动生化分析仪检测血生化指标，并计算以下肝纤维化模型评分：APRI=AST(U/L)/PLT(×109/L)×100；Forns指数=7.811-3.131×ln【PLT(×109/L)】+0.781×ln【GGT(U/L)】+3.467×ln【年龄(岁)】-0.014×胆固醇(mmol/L)；S指数=1000×GGT(U/L)/【PLT(×109/L)】×【ALB(g/L)】2)；FIB-4=【年龄(岁)】×AST(U/L)/【PLT(×109/L)】×【ALT(U/L)】1/2)；BARD评分，根据三个指标评分的总和，即体质指数>28 kg/m2为1分，AST /ALT >0.8为2分，糖尿病为1分[11]。

2 结果

2.1 CHB患者胶囊内镜下小肠黏膜表现 CHB患者小肠黏膜异常(图1)。

图1 胶囊内镜下小肠黏膜表现

2.2 一般资料 在158例CHB患者中，胶囊内镜检查发现小肠黏膜正常者94例(59.5%)，小肠黏膜异常者64例(40.5%)；两组有无胆汁反流、Lewis评分、血PLT计数及血清ALT、AST、GGT、ALB、TBIL、肌酐和尿素水平差异具有统计学意义(P<0.05)，而两者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、HBV DNA和PT水平差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两者CHB患者一般资料比较

2.3 两组肝纤维化指标比较 两组肝纤维化指标，如APRI、Forns指数、S指数、FIB-4和BARD评分差异均具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两者肝纤维化评分指标比较

3 讨论

通常,慢性肝病患者会发生小肠动力的异常，引发肠道内菌群移位而导致肠道微生态失衡，最终致使小肠黏膜发生病变[12，13]。目前，有关慢性肝病患者小肠黏膜病变的基础机制研究较少。现有的研究表明慢性肝病能够影响体内内源性大麻素系统和肠粘膜屏障的紧密连接蛋白等，从而引起肠道通透性改变。随后，肠腔内菌群移位增加，致病菌的数量也随之上升，至此肠粘膜病变便容易发生。检索文献可以了解到患者出现肝细胞损伤、肝纤维化、肝硬化和门静脉高压症时会影响肠道微生物环境并增加细菌移位的可能[14，15]。另外，人体肝脏和胃肠道通过门静脉、淋巴系统和胆道系统的胆汁循环相互建立了密切的内在联系。当发生肠道病变后，通过上述途径也会间接引起肝脏病变发生的可能[16-18]。先前多数研究认为肠粘膜完整性受损可能是肠粘膜损害和造成肝功能障碍的主要原因。为了更好地观察小肠病变，众多检测技术被应用于临床实践中。目前，胶囊内镜已逐步成为鉴别小肠病变的首要检查方法。作为一项新的检查技术，在保证患者在检查过程舒适的同时，还能有清晰的小肠图像不断输出[19-22]。我们这项研究主要应用胶囊内镜观察了CHB患者小肠黏膜病变情况，结合患者临床资料、生化指标和肝纤维化指标等一系列信息，尝试分析它们间的相互关系。

本研究采用Lewis评分系统评价小肠粘膜表现，发现了部分CHB患者存在肠道黏膜病变。肠道粘膜正常与异常组除了Lewis评分具有显著性差异外，两组胆汁是否存在反流、血PLT计数、血清ALT、AST、GGT、ALB、TBIl、肌酐和尿素水平等也具有显著性差异。进一步比较两组肝纤维化指标时也发现黏膜异常组患者各项指标均显著高于黏膜正常组，表明前者总体肝纤维化程度要重于后者[11]。肠黏膜异常组患者肝损害发生率和病情都可能高于或重要肠粘膜正常组。由此我们能够得知CHB患者小肠黏膜异常后能够引起肝功能损害，这些结果也为临床实践提供了数据，即当胶囊内镜检查发现CHB患者存在小肠黏膜病变时，也意味着肝功能发生了严重损害，需进一步明确发生潜在肝损害的原因，应加强治疗干预。

综上所述，CHB患者存在不同程度的小肠黏膜病变，其病变程度与肝功能、肾功能等指标有关，临床应加强随访和干预。