肝门部胆管癌影像学诊断研究现状

王虬玥，国麟祺 综述，何其勇 审校

根据胆管癌的生长部位可将其分为上段、中段和下段胆管癌，业已确定的危险因素包括寄生虫感染、胆总管囊肿、原发性硬化性胆管炎(PSC)和复发性化脓性胆管炎，但在包括中国在内的几个东亚国家，由华支睾吸虫或间日疟原虫感染引起的胆管癌则显示出较高的患病率[1-4]。肝门部胆管癌 (hilar cholangiocarcinoma，HCCA) 即为上段胆管癌，是起源于胆管上皮的胆管细胞癌，为发生于左右肝管起始部与胆总管之间的恶性肿瘤，在1965年由Klatskin首次报道，又称Klatskin肿瘤, 是胆道系统的常见恶性肿瘤之一 (约占6 0%～7 0%)[5-9]。肝门部胆管癌患者多早期无明显临床症状, 当出现进行性无痛性梗阻性黄疸时, 多数已进入晚期[10]。在胆管癌的发生发展中，有证据表明存在着几种不同的途径，这也使得此疾病在发展过程中展现出了广泛的影像学和临床表现[11]。目前，手术切除是唯一能延长HCCA患者生存期的治疗方案[12-14]。随着临床的认识及影像学和检验技术的提高，HCCA的文献报道率逐渐升高，但由于HCCA缺乏特异性表现，在早期仍诊断困难，致使根治性切除率低，预后差[15]。因此，对于高危及已患患者的尽早诊断、判断分期和可切除性评估则显得尤为重要[14]。本文主要对HCCA的影像学筛查和诊断方法展开综述。

1 肝门部胆管癌的组织学及其分类

胆管癌是一种起源于肝内外胆道上的少见的胆管上皮细胞恶性肿瘤，95%以上为腺癌[16]。据报道[3]，在胆管癌中67%发生在胆管分叉处，称为肝门部胆管癌，又称为Klatskin瘤。肝门部胆管癌中腺癌是最常见的组织学亚型，约占90%以上。其他组织学类型比较少见，包括鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌、乳头瘤病、平滑肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤和囊腺癌。根据组织学外观分型，可分为硬化型、结节型和乳头状型[16]。有多项国外研究表明[17-20]，胆管癌与PSC有密切的相关性。因此，在首诊为PSC的患者要进行胆管癌筛查并定期随访。在生物学和治疗过程中，HCCA与肝内胆管癌和肝外远端胆管癌存在差异，因此也认为HCCA是一个独立的实体[21]。HCCA的分类系统可以提供有关其肿瘤生物学的重要信息，并指导治疗。HCCA最早的分类之一为Bismuth-Corlette分型(BC分型)，此分类方法最初是为HCCA患者在外科治疗时给予所需手术范围的粗略信息[22]。BC分型是以相对于胆道汇合处水平和纵向受累范围，区分出四种类型：I型为癌肿位于肝总管而不累及左右肝管汇合部，II型为癌肿侵犯左右肝管汇合部位而不累及左右肝管，IIIa型为癌肿除侵犯肝总管及汇合部外还累及右肝管，IIIb为癌肿除侵犯肝总管及汇合部外还累及左肝管，IV型为癌肿同时侵犯肝总管、汇合部及左右肝管(图1)，但其不足之处在于此分类方法缺乏关于血管受侵、肝叶侵犯、局部或远处转移及淋巴结转移信息，这也使得此分类系统无法准确地预测可切除性评估和预测患者的预后[23]。其他分类方法还包括美国癌症联合会(AJCC)的TNM分期、Blumgart/MSKCC分期和Deoliveira et al提出的国际胆管癌组织分期系统[24]，这些分类方法在一定程度上弥补了BC分型的不足。

图1 肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型

2 影像学检查

目前，由于手术完全切除是治愈HCCA患者的唯一可能的治疗方案，因此影像学的主要目标是评估手术候选者以及为HCCA患者确定手术类型和手术范围[4]。现有的成像工具主要包括超声检查、多探测器计算机断层扫描(CT)、磁共振胰胆管成像(MRCP)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和正电子发射计算机体层摄影(PET)等手段[25]。据报道[26]，CT、MRCP和PET在诊断CHHA和评估可切除性方面具有很高的阴性预测值。

2.1 超声检查 超声检查是一项具有无创、简单、经济和可重复性的检查。通常，腹部超声检查作为影像学的首选筛查方法，其优势在于超声检测对胆管扩张具有很高的敏感性。据报道[27]，超声检查对HCCA的检出灵敏度为96%，但它对梗阻的确切位置判断的敏感性较差[28]，并且无法准确地确定梗阻的类型或肿瘤受累的范围[29]，在识别淋巴结、肝脏和腹膜转移方面的敏感性也相对较差[30]，并且腹部超声检查也容易受到肥胖、肋弓遮掩及腹腔或肠道气体等影响。这些就构成了超声检查的局限性，使得它通常需要联合其他影像学作进一步检查。

2.2 CT CT是能够比较清晰地显示图像并且不受肥胖和肠道气体等影响的一种非侵入性影像学检查手段。多层螺旋CT可以提供对原发肿瘤的综合评估、与邻近结构(如肝动脉或门静脉)之间的关系，同时还可以观察全腹部潜在的转移。目前，多层螺旋CT多期增强扫描已成为术前评估HCCA的标准影像学检查方法。据文献报道，CT评估HCCA的门静脉受累情况的可接受敏感度和特异度分别为89%和92%，对提供HCCA的肝动脉受累情况的敏感度和特异度分别为84%和93%[31]，对HCCA纵行肿瘤范围的诊断准确率为75%～92%[32]，其阴性预测值为85%～100%[33]，表明在评估HCCA患者的肝动脉和门静脉侵犯方面，CT对血管侵犯的描述是可被接受的。有研究结果也验证了多层螺旋CT在HCCA诊断中确定不可切除性方面是一种高效的检查手段[32]。然而，HCCA具有包括跨壁侵犯胆管并向周围组织或结构延伸和粘膜下沿胆管纵向延伸的特殊的生长方式[34]，并且有研究结果表示，CT倾向于低估肿瘤的导管内范围[35]。对HCCA患者综合评估时需要联合其他检查手段。据报道[36]，当与直接胆道造影结合时，是有可能得出更准确的评估。随着影像学技术的发展，CT三维重建技术在HCCA的诊断和判断可切除性评估中具有一定的应用价值。在一项15例HCCA患者的回顾性分析报道中，CT三维重建在术前诊断HCCA分型、肿块与邻近结构之间的关系、肿块体积具有较高的准确性[5]。通过CT三维重建技术可以更为立体且准确地显示肝门部解剖复杂的毗邻关系的空间影像学信息，在一定程度上弥补了传统CT以二维成像在立体显像方面的不足[37]。因此CT以其扫描速度快、时间短、各种禁忌相对较少等优势，可作为一种标准的检查方法，并可联合计算机三维成像技术及其他影像学检查对HCCA患者作出准确的诊断及综合评估。

2.3 MRI/MRCP 是非侵入性、无创且无放射性的影像学检查手段。MRI结合MRCP对肝门部胆管癌的诊断和可切除性判断具有一定的帮助。在一项有99例HCCA患者的研究中，MRCP准确地评估HCCA癌肿的纵向扩展的概率达到88%[38]。有研究表明[39、40]，MRI联合MRCP对HCCA的胆管受累程度、肝动脉和门静脉受侵程度及淋巴结转移的预测准确率分别为84%～91%、83%～93%、86%～98%和74%～84%。因此MRI/MRCP可以在一定意义上判断胆道梗阻的程度、评估相应狭窄和邻近结构的侵犯状态，并可根据BC分型评估胆管受累的纵向和径向范围[41]。同时，动态增强MRI结合MRCP在检测继发汇合区的受累方面有很好的表现，动态增强MRI结合磁共振血管成像(MRA)可为有关肿瘤特征、是否有远处转移及是否存在血管受累提供重要信息。弥散加权成像(DWI)可以增加病灶的显示效果，有利于鉴别其他肝胆肿瘤，并且MRI/MRCP的高软组织对比度更有助于发现和识别浸润性肿瘤，使得磁共振(MR)检查成为评估胆道系统最准确的非侵入性方法，尤其在HCCA的诊断及可切除性评价方面明显优于CT[42、43]。当MRI影像学信息与计算机技术整合为三维可视化图像信息时，可以为临床医生提供更为直观、准确的影像学信息，可以为临床诊断、手术方法的选择和更为合理的入路方法提供决策[44]。随着计算机技术的发展，采用三维磁共振胰胆管成像(3D-MRCP)技术评估胆管解剖及其病理学表现已得到公认。该技术还可以避免ERCP的潜在风险，如胰腺炎、穿孔或出血[45]。

2.4 PET 在CT或MR成像判断有潜在可切除的HCCA患者中，PET通过较为准确的肿瘤分期来帮助临床判断是否适合手术[46]。PET/CT可以用来检测远处转移及淋巴结转移，并且它的准确性和特异性要优于CT和MRI，均超过80%[27]。PET/MRI在肿瘤患者的诊断、分期和监测方面也取得了令人满意的结果，但考虑到MRI/MRCP和PET通常在确诊HCCA并可以进行手术治疗的患者中进行，并且PET/MRI在一次检查中可以同时提供MR和PET信息，可能会为临床提供更有效的术前信息。尽管其临床益处并未得到确切的验证[4，47，48]，但据报道[49]，炎性的门静脉周围淋巴结肿大和胆道感染可导致PET假阳性结果，限制了其在HCCA早期诊断的应用。目前，PET在评估肿瘤转移时可能具有一定的意义，但在帮助评估局部可切除性方面没有明确的作用[50]。因此，PET可作为对术前HCCA患者进行综合评估的影像学手段，但由于其价格昂贵、对炎性及代谢旺盛细胞有假阳性结果、对较小体积肿瘤具有假阴性结果以及此检查本身的放射性损伤，故常不作为HCCA的常规影像学检查。

2.5 ERCP及其他有创检查 ERCP与经皮肝穿刺胆管造影术(PTC)在评估HCCA肿瘤范围、胆道狭窄程度的同时还可以进行胆管细胞取样和治疗性胆道引流。但是，目前对于HCCA患者在根治术前是否有必要行术前胆道引流术(PBD)仍具有争议[50]。虽然比较ERCP与PTC之间的手术相关并发症显示PTC相对较少，但在评估肿瘤解剖范围方面MRCP表现出与PTC和ERCP相似的效果，并且MRCP所带来的并发症更少[51]。超声内镜(EUS)作为内镜与超声相结合的有创性检查，当其他影像学可诊断为HCCA时，可行EUS引导下细针穿刺活检或经皮穿刺活检进行组织诊断。有报道称，超声内镜引导下细针穿刺的准确率可达70%，当其与ERCP细胞学分析相结合时准确性可提高到86%，但存在癌肿种植的风险[27]。虽然ERCP、PTC和EUS等多种侵入性方法在HCCA诊断及治疗方面具有重要的作用，但是随之而来的并发症，如胆管炎、胰腺炎、胆道脓毒症、种植转移、出血、穿孔等也随之增加，并且由此类有创检查所带来的炎症也可能会妨碍对CT、MRI等影像学的解释。因此，有报道认为，为了能更好地对癌肿的分期和可切除性进行评估，在进行这些操作前获得横断面影像是非常有必要的[51]。

3 总结

HCCA多在前期无明显的临床表现，出现明显的肝门部梗阻时才会出现黄疸、陶土样粪便、尿色加深、皮肤瘙痒等症状。当患者出现这些临床症状时，大多已处于晚期，导致预后较差。目前，治愈HCCA的方法只有早期诊断及早期行根治性手术治疗。虽然随着影像学及计算机技术的发展，影像学对HCCA诊断的灵敏度及特异度大大提高，然而在影像特征不典型的患者中，单一的影像学检查容易造成误诊及漏诊，还没有一种理想的成像方法能够对HCCA进行综合评价。因此，对HCCA高危人群或疑似HCCA患者进行早期筛查及早期诊断时，应运用多种有创及无创成像手段(如超声、CT、MRI/MRCP、三维重建技术、PET和ERCP等)联合的检查方法，发挥各种成像技术的优点，提高诊断率，并明确肿瘤范围、与邻近结构的关系和有无远处转移，作出分期，及早给予治疗方案，改善预后。