曹吉勋从肝论治女性便秘

蒲永平，刘洁，唐太春，黄德铨，陈敏，指导：曹吉勋

曹吉勋从肝论治女性便秘

蒲永平1，刘洁1，唐太春2，黄德铨2，陈敏2，指导：曹吉勋2

1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075

本文介绍曹吉勋教授论治女性便秘的临床经验。曹教授认为，便秘虽病位在大肠腑，但与五脏六腑相关，而女性便秘尤与肝关系密切。故强调从肝论治，临床取得良好效果。

名医经验；曹吉勋；从肝论治；便秘

曹吉勋教授为四川省名中医，是四川省肛肠事业的重要奠基人之一，在近70年行医过程中，辨证论治便秘具有丰富的经验，尤其对女性便秘，曹教授重视从肝论治，临床取得满意效果。笔者有幸侍诊，获益匪浅，现将相关经验总结如下。

1 理论基础

曹教授认为，女子以血为本，以气为用，《圣济总录•妇人血气门》所谓“妇人纯阴，以血为本，以气为用”，气血调和，则气能推动温养，血能濡养肠腑，则大便排泄通畅。肝藏血，主疏泄气机，与气血关系十分密切，故肝脏与女性生理病理具有密切联系，叶天士更明确提出“女子以肝为先天”。可见，女性便秘与肝有重要关系。

1.1 肝主藏血

女子经、带、胎、产等生理功能无不以血为用。五脏之中，肝主藏血，《素问•五脏生成篇》“人卧血归于肝”，指明肝脏具有储存血液、调节血量及防止出血等生理功能；又肝为“血海”，具有濡养功能，《素问•五脏生成篇》指出：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”若肝藏血功能失常，肝血不足，濡养功能减退，继而累及其他脏腑；肝血不足，则大肠腑失于濡润，发为“血虚秘”。由于有经、带、胎、产等特殊生理，相较于男子，女子更易出现肝不藏血，精血亏虚，导致肠道失于濡润而便秘，《中西汇通医经精义》所谓“大肠传导，全赖肝疏泄之力，以理论则为金木交合，以形论则为血能润肠之故”。

1.2 肝主疏泄，调畅气机

肝主疏泄对调节女子情志、气血运行及全身生理功能都具有重要意义。肝主疏泄的中心环节为调畅气机。肝气疏通，畅达全身气机，使五脏六腑之气运行通畅。若肝失疏泄，肝气郁滞，则主要从三方面导致便秘。①肝失疏泄，则气机郁滞，大肠腑气运行不畅；②肝失疏泄，则精血津液运行不畅，大肠失于濡润；③肝失疏泄，脾胃气机升降失常，则脾气不升，胃气不降，导致泄泻或便秘等。《金匮要略浅注补正》有“肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难”。研究表明，性格易怒、焦虑、抑郁人群便秘发病率较高[1]。而女子有“多郁”特点，易受七情所伤。随着现代社会发展，女子常面临工作、生活、学习、家庭等多重压力，因此更易出现精神紧张、抑郁不舒等情志变化，致肝气郁结，疏泄失常，使大肠气机及津液代谢失调，则魄门启闭失常而便秘。

1.3 肝的生理特性

肝为刚脏，内寄相火，为“将军之官”，喜条达而恶抑郁，五行属木，木性曲直，主升主动，若肝气不舒，郁而化火，不仅灼肝阴，且易侮金，肺与大肠属金，故肝火旺则易燔灼肺与大肠之津液，导致肠道失于濡润，且影响肺气，使之失于通降，气不下行，致肠道秘结不通。《辨证录•大便闭结门》云：“夫肝属木，木易生火，火旺似宜生脾胃之土，土又生金，何至大肠无津，成闭结之症？不知肝中之火，乃木中之火，半是雷火也。雷火最能烁水……火多而水有不涸者乎？水涸而大肠安得不闭结哉！故欲开大肠之闭，必先泻肝木之火，则肝气自平，不来克土，胃脾之津液，自能转输于大肠，而无阻滞之苦矣。”可见，肝火上炎、肝阳上亢等病理变化，易灼伤津液，致肠失濡润，以及影响肺气宣降功能而便秘。而女子性本多郁，日久则肝热生火，灼伤津液，大肠失于濡润，无水行舟则便秘。

2 分型论治

2.1 肝血亏虚

女子以血为本。肝藏血，“血主濡之”，五脏六腑、四肢百骸无不赖血濡养，大肠生理功能的正常运行亦需血之濡养，《医方考•秘结门》有“大肠得血则润，亡血则燥”。女子因有月经失调、产伤等失血伤精，易致肠失濡润而便秘，主要表现为大便干结、如厕无力、排出困难，伴心慌气短乏力、面爪色白无华、舌淡苔白、脉细弱。治当补肝养血、润肠通便，方选四物汤、润肠丸加减，常用当归、白芍、熟地黄、何首乌、火麻仁、桃仁等。

2.2 肝气郁结

肝主疏泄，喜条达恶抑郁，七情异常首先影响肝的疏泄功能，导致肝郁不畅，《柳州医话》所谓“七情致病，必由肝起”。肝失疏泄，气机郁滞，大肠腑气不通，津液运行不畅，脾胃升降失常，则大便秘结不通。证见大便干结或不甚干结，欲便而不得出，或便而不爽，伴肛门坠胀，胁腹胀满，烦躁易怒或忧郁寡言，纳差，舌淡苔白，脉弦。《证治准绳•杂病•大便不通》有“气秘，由气不升降，谷气不行，其人多噫……有气作痛，大便秘塞，用通剂而便愈不通，又有气秘，强通之虽通复秘，或迫之使通，因而下血者，此当顺气”，故曹教授遵“木郁达之”之旨，以疏肝解郁、理气通腑为大法，方以逍遥散或柴胡疏肝散加减，药用柴胡、木香、青皮、香附、枳实、厚朴等，肝气得疏，则大肠气机运行通畅，津液下布肠道，脾胃升降有序，肠中糟粕自下。

2.3 肝火炽盛

肝为刚脏，五行属木，主升主动，且“木易生火”，若肝气郁滞化火，或素体肝旺，感受邪热，或五志过极，引动肝火，致肝经火热壅盛，下灼肠道津液，且火热与糟粕相结而发为便秘。《太平圣惠方•肝脏论》“夫肝实则生热，热则阳气盛……治肝实热，头疼目眩，心膈虚烦，大肠不利，宜服泻肝柴胡散方”，阐明了肝实热所致“大肠不利”的病机及相关治法。本证型主要表现为便质坚硬，排出费力，面红目赤，头晕胀痛，口干口苦，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。治以清泄肝经火热为主，兼柔肝养阴润肠，方选当归龙荟丸加减，药用龙胆、栀子、当归、白芍、生地黄、芦荟等，肝火得熄，肝气则平，则肠中津液自复而便秘除。

2.4 肝阴不足

若女子长期情志不遂，肝气郁而化火，劫伤肝阴，或热病后期，肝阴亏损，又或劳欲过度，年老亏虚，致肝阴亏虚，难以濡润大肠，发为便秘，《景岳全书•杂证谟》有“下焦阴虚则精血枯燥，精血枯燥则津液不到而肠脏干槁，此阴虚而阴结也”，肝肾同属下焦，且又同源，阴液亏虚则无水行舟。本证见大便干结状如羊屎，排出费力，伴有低热盗汗，五心烦热，舌红干苔少，脉细数。治疗当遵循“塞因塞用”原则，法以滋养肝阴，水足则舟自行，可选增液汤或一贯煎加减，药用生地黄、麦冬、玄参、北沙参等。

3 典型病例

患者，女，32岁，2018年11月12日初诊。1年前因情志不遂而便秘，大便不甚干结但排出困难、三四日一行、量少，常伴腹胀感，肠镜检查未见明显异常，曾自服通便药而有所缓解，但停药则反复。刻下：慢性焦虑面容，便秘随情绪波动或工作压力加重，伴腹胀感，纳眠差，舌淡苔白，脉弦。辨证属肝气郁结，治以疏肝理气、润肠通便。方选柴胡疏肝散加减：醋柴胡15 g，香附15 g，木香15 g，白芍15 g，当归10 g，麸炒白术30 g，陈皮15 g，枳实10 g，厚朴10 g，柏子仁15 g，火麻仁15 g，合欢花15 g，炙甘草5 g。14剂，每日1剂，水煎，分3次温服。

2018年11月28日二诊：患者情绪较为顺畅，胃纳好转，腹胀减轻，便秘减轻、一二日一行、量较前增加，睡眠仍较差。守方加酸枣仁15 g，继服14剂。

2018年12月12日三诊：患者大便能每日一行、量质基本正常，情绪、睡眠明显好转，腹胀基本消失。守方去木香、当归、枳实、厚朴、柏子仁、酸枣仁、合欢花，继服7剂善后。随访3个月，患者大便正常。

按：本案患者病程长达1年余，肝失疏泄，肝气郁滞，气机不畅，则大肠腑气运行不畅，故大便难解、量少；气机郁滞则腹胀。治以疏肝理气、润肠通便。方中醋柴胡为疏肝解郁之要药，具有疏肝解郁之功，畅达肝经气滞；香附、木香助柴胡行气疏肝；白芍、当归养血柔肝润肠；麸炒白术健脾和胃，《金匮要略》所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”；陈皮、厚朴、枳实理气行滞；柏子仁、火麻仁润肠通便；合欢花伍柏子仁解郁安神助眠；炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏肝理气、润肠通便之功，患者服用一月余，诸症悉除。

[1] 阚志超,姚宏昌,龙治平,等.天津市成年人慢性便秘调查及相关因素分析[J].中华消化杂志,2004,24(10)：612-614.

Experience of Cao Jixun in Treating Female Constipation from Liver

PU Yongping1, LIU Jie1, TANG Taichun2, HUANG Dequan2, CHEN Min2, Instructor: CAO Jixun2

This article introduced Professor Cao Jixun’s clinical experience in treating female constipation. Professor Cao believes that although constipation is located in the large intestine, it is related to the five zang-organs and six fu-organs, and female constipation is particularly related to the liver. Therefore, it is emphasized to treat female constipation from liver, and good clinical efficacy has been achieved.

experience of famous doctors; Cao Jixun; treatment from liver; constipation

R272.957.4

A

1005-5304(2021)02-0110-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201912322

国家自然科学基金（81774321）

陈敏，E-mail：35161630@qq.com

（收稿日期：2019-12-20）

（修回日期：2020-06-09；编辑：梅智胜）