谭新华从毒、瘀、虚论治银屑病经验

范洪桥，周亮，刘丽芳，王月，谭慧红，吴世婷，葛安琪，周立京

谭新华从毒、瘀、虚论治银屑病经验

范洪桥1，周亮1，刘丽芳1，王月1，谭慧红1，吴世婷1，葛安琪1，周立京2

1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

本文介绍全国名老中医谭新华教授治疗银屑病的经验。谭老认为，银屑病为伏毒内蕴，毒瘀互结，损伤正气，正气亏虚，祛毒无力，伏毒伺机而发；在“治未病”思想指导下，主张其治应从“未病先防，注重养生防毒；既病防变，注重解毒化瘀；瘥后防复，注重扶正缓攻”入手，临证方可收到满意疗效。

名医经验；谭新华；伏毒；瘀血；正虚；银屑病

银屑病是一种以红色斑丘疹或斑块覆有多层银白色鳞屑为特征的慢性炎症性皮肤病，以寻常型最常见。现代医学认为本病与遗传、环境因素、免疫反应异常有关，临床主要应用阿维A口服、免疫抑制剂、生物制剂等治疗，但病情反复，且长期使用易产生明显不良反应。湖南中医药大学第一附属医院主任医师谭新华教授系全国第一、三批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床50余年，擅长外科疑难杂病诊治。现将谭教授辨治寻常型银屑病经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 伏毒内蕴是主要病因

《时病论》云：“温毒者，由于冬令过暖，人感乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热。”所谓“伏”，是指感受邪气后，病邪在机体内潜伏一段时间，或在诱因作用下适时而发；“毒”泛指致病因素，所谓“毒，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》）。毒的产生不离外受、内生两端，或两者相因为病。正如《王氏医存》“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”。外因则为六淫之邪峻猛酷烈从化为六毒；内因则为情志内伤、饮食不节、劳逸失宜等，导致脏腑功能失调内生痰凝、血瘀等病理产物，蓄积于机体不解而酿为痰毒、瘀毒；或先天禀赋薄弱，秉承于父母之胎毒。若久伏于内，称为“伏毒”，具有隐伏、缠绵、暗耗、杂合、多变等病理特性，多为潜藏之邪毒遇感而诱发，发作时具有毒性猛烈、病情危重、或迁延反复难祛等临床特点[1]。谭教授指出，随着气候变暖和环境污染加剧，人体感受六毒与环境毒的概率明显增加；嗜食肥甘厚味，易导致糖毒、脂毒等滋生；而随着生活压力增大，心肝火旺，火热之毒内生不得发越，导致火毒、热毒伏藏于里。总之，银屑病反复发作的主要病因在于外邪化毒与内生之毒胶结深伏，在诱因刺激下，毒适时自内而出，浸淫肌肤。

1.2 毒瘀互结是重要病机

《济生方》有“古方所谓干癣之类……由风湿毒气与血相搏，凝滞而为此疾也”，可见，血瘀在银屑病发生发展过程中发挥重要作用，并贯穿整个病程。《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食……内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”谭教授指出，“肌肤甲错”与银屑病初起见点状丘疹、覆有层层鳞屑，日久瘀滞便见斑块状皮疹、鳞屑较厚、颜色黯红等皮损特点十分类似，这些变化恰体现血瘀证的存在。又《医林改错》：“蕴毒在内，烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”谭教授指出，伏毒、瘀血既是病理产物，又是致病因素，二者有密切关系。毒能诱生瘀血，而瘀血久留不去也可蕴积成毒，导致毒瘀互结互生互化，胶着为患。可见，毒内伏于体内，易致脏腑气机升降失常，血液不能正常运行输布，停聚为瘀，瘀血日久酿生瘀毒；或伏毒煎熬津血，津血亏虚，无力充血则血行不利致瘀，瘀久亦可化生瘀毒。毒瘀互结日久，易耗气伤阴，灼伤阴血，影响新血生成，出现鳞屑减少、干燥皴裂等血虚风燥表现；毒瘀易依附于他邪，每多兼夹湿热、痰浊，出现红斑糜烂，关节肿胀、酸痛，下肢沉重等湿毒蕴阻之候；毒瘀互结，蕴郁不解，多从火化，表现出全身皮肤潮红、肿胀，大量脱皮，或密集小脓疱等火毒炽盛证。总之，银屑病之所以病程漫长，乃毒瘀致病广泛，变化多端，病证错综复杂。其重要病机在于毒瘀互结，如油入面，难解难分。

1.3 正气亏虚是病理基础

《诸病源候论•时气阴阳毒候》“此谓阴阳二气偏虚，则受于毒”，强调了正气是决定人体发病的关键因素。毒瘀作为一种特异性致病因子，是本病发病的重要条件。又《内外伤辨惑论》“遍观《内经》所说变化百病，其源皆由喜怒过度，饮食失节，寒温不适，劳役所伤而然”，阐明先天禀赋不足，或情志失调、饮食不节与劳逸失度等后天失养致正气内虚，邪毒易于乘虚而入，外感邪毒与内生之毒相搏，遇感发作，诸症油然而生。因伏毒的病性特点之一就是暗耗性，一旦产生，便黯然侵蚀脏腑精气，耗伤形气与津血，进而加重正气亏虚；正气不足又内生毒邪，形成虚→毒、瘀→虚的恶性循环。谭教授指出，现代医学认为本病发病与自身免疫功能异常有关，应用免疫抑制剂、激素类药物等一味祛邪，虽可收到一定疗效，但有时副作用远大于治疗作用，尤其免疫抑制剂甚至抑制正常免疫功能，必然损伤正气，导致正气愈亏而易感邪、生邪，且无力祛邪。因此，银屑病缠绵难愈的病理基础在于正气亏虚，祛毒无力，余毒未尽。

2 治则治法

2.1 未病先防，注重养生防毒

《丹溪心法•不治已病治未病》：“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。”未病先防，意在未病之前采取预防措施，防止疾病发生；防毒之道，养生为要。故须从增强人体正气和防止病邪侵害两方面入手：①顺应四时阴阳变化消长规律，起居有常，适寒温，避免过度紧张劳累，在秋冬及春夏交替之际，特别注意预防感冒、咽炎、扁桃体炎；②修心养性，保持情绪稳定，心情愉悦，克服复发恐惧心理；③克服偏嗜习性，忌食辛辣炙煿、肥甘厚腻、鱼腥发物等，多食新鲜蔬菜水果；④循序渐进锻炼形体，促进脏腑经络气血运行以强体，增加抗邪能力；⑤辨证使用具有防病与食养双重作用的食物（如山药、茯苓、薏苡仁、百合、莲子等），做成药膳，长期服用。

2.2 既病防变，注重解毒化瘀

所谓既病防变，是指早期发现、早期诊断、早期治疗，防止疾病发展或变生他疾。因毒瘀互结是银屑病的重要病机，故解毒化瘀乃第一要务。解毒是化瘀基础，化瘀有利于解毒。解毒即透邪解毒，给毒以出路，方以升降散加减。谭教授指出，升降散是杨栗山为温病郁热所设，蒲辅周、赵绍琴等名家对其倍加推崇，有升清降浊、透达郁热之效。故用于此，意在对伏毒顺势而治、因势利导，透能祛其壅塞，展布气机，使伏毒从内而出，使之顺利透达发越而解。酌加金银花、连翘、麻黄等以开通腠理，加强透邪外出之力，使毒有外解之机[2]。若火毒炽盛者，酌以水牛角、生石膏、栀子等直折火势，或选用清瘟败毒饮加减；若湿毒偏甚者，酌加泽泻、萆薢、薏苡仁等，或选用萆薢渗湿汤加减。至于化瘀，谭教授喜用桃红四物汤化裁，常加鸡血藤、首乌藤、忍冬藤等活血通络。《温病条辨》有“且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，故对久病入络，宜加全蝎、僵蚕、地龙等搜风剔络，加强活血化瘀之功。同时亦需顾其根本，正邪兼顾，以免祛邪解毒太过使正气愈加虚损而致病情缠绵难愈。

2.3 瘥后防复，注重扶正缓攻

瘥后防复是指疾病初愈或缓解期，余邪未尽，正气未复，此时应积极调养，扶助正气，以免余邪复燃，引起复发或诱生他疾，所谓“恐炉烟虽熄，灰中有火”（《温热论》）。谭教授指出，银屑病正气亏虚与肺脾肾功能失调密切相关，治疗应注重从补肺、运脾、益肾入手。肺主气司呼吸，主通调水道，具有宣发肃降生理特性，宣发卫气于皮肤肌腠，以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖等。若肺气虚弱，升降不利，卫外不固，易被外邪及环境毒所外袭，其发作时间多在秋冬更迭之时。调补肺气常选益肺气、养肺阴之党参、百合、天冬等。又脾主运化，将水谷精微和水液上升于心肺并化生气血，以营养濡润全身。若脾失健运，气血生化乏源，肌肤失于濡养则干燥脱屑，且易滋生痰湿水饮等病理产物。湿浊蕴结日久酿生湿热，滞留不解化为湿热之毒。谭教授调燮脾胃喜用白术、茯苓、山药等以助脾运，或合四君子汤加减。“肾为先天之本”，其盛衰直接累及五脏，《景岳全书》所谓“五脏之伤，穷必及肾”。谭教授强调，难治性、顽固性皮肤病与肾阴肾阳密切相关，肾阳不足者多选肾气丸或右归丸加减以温补肾阳，肾阴亏虚者多选六味地黄丸或左归丸加减以滋阴补肾。另外，银屑病初愈或缓解期，余毒未尽，易出现正虚毒恋的虚证或虚实错杂证，待正气渐复，酌加解毒之品缓攻以廓清余毒，可收扶正即解毒、解毒不伤正之效。

3 典型病例

患者，男，65岁，2018年7月11日初诊。11年前无明显诱因腰背部红斑，并逐渐遍及全身，出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，当地医院诊断为“寻常型银屑病”，辗转多家医院诊治，其所处方药多为清热凉血、解毒消斑、活血化瘀、解毒通络之剂，疗效不佳，2个月前因感冒复发并加重。刻下：腰背斑块状、四肢伸侧钱币状红斑，颜色黯红，肥厚红斑上方覆盖鳞屑、扪之干燥，伴有瘙痒，精神欠佳，易疲劳，怕冷，偶有头晕心慌，纳寐欠安，小便可，大便偏干、不通畅，舌黯红、舌下脉络曲张，苔白腻微黄，脉沉细数、按之减。中医诊断：白疕，辨证为伏毒内蕴、毒瘀互结、肾阳亏虚。治以解毒化瘀、温补肾阳。方以升降散合桃红四物汤合四逆汤加减：僵蚕10 g，蝉蜕10 g，姜黄10 g，大黄（后下）10 g，麻黄10 g，生地黄30 g，赤芍10 g，当归15 g，川芎10 g，红花10 g，桃仁20 g，生石膏（先煎）30 g，熟附片（先煎）15 g，干姜10 g，全蝎10 g，党参20 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，分3次温服。嘱戒烟酒，忌辛辣刺激、鱼腥发物，避免外伤及热水洗浴。

2018年7月26日二诊：腰背斑块状、四肢伸侧钱币状红斑颜色变淡，鳞屑较前减少，瘙痒减轻，扪之皮损处有湿润之感，精神稍好转，大便较前通畅，余同前。守方继服14剂。

2018年8月10日三诊：腰背斑块状、四肢伸侧钱币状红斑颜色较前变淡，略显青紫色，红斑厚度较前变薄，无明显鳞屑及瘙痒，精神好转，纳寐及二便可，舌黯红，苔薄白，脉沉细、较前有力。守方改大黄为熟大黄，减生石膏为20 g。继服14剂。

2018年8月27日四诊：腰背斑块状、四肢伸侧钱币状红斑颜色明显变淡，红斑厚度明显变薄，舌象同前，脉沉细、较前有力。乃伏毒渐去，瘀血渐化，改治法为温补肾阳、健脾和胃，佐以解毒化瘀。方以四君子汤合肾气丸加减：党参15 g，白术30 g，茯苓15 g，熟附片（先煎）10 g，桂枝10 g，生地黄15 g，山药30 g，泽泻10 g，乳香10 g，没药10 g，百合30 g，白花蛇舌草30 g，桔梗10 g，甘草6 g。继服30剂。

2018年9月28日五诊：腰背斑块状、四肢伸侧钱币状未见明显红斑，仅遗留色素沉着斑，舌脉同前。守方加减继服30剂善后。

按：本案患者银屑病多年，常年服用清热凉血解毒之品易戕脾胃，累及肾阳，致寒热互结、虚实杂夹。治宜散寒清热同施，祛邪扶正并举。初诊用升降散合桃红四物汤、四逆汤加减，意在透邪解毒、活血化瘀、温补肾阳，方中麻黄以开通玄府，使伏毒随汗而解，故二诊时局部呈现湿润之象，《神农本草经百种录》载：“麻黄，清扬上达，无气无味，乃气味中最轻者，故能透出皮肤毛孔之外，又能深入凝痰积血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至。较之气雄力厚者其力更大。”三诊时，考虑伏毒渐去，瘀血之象渐显，故易生大黄为熟大黄，以增强活血化瘀之力。四诊时毒瘀大减，宜匡正为主，辅以缓攻，故在四君子汤合肾气丸基础上加白花蛇舌草以解毒，乳香、没药以祛瘀，《医学衷中参西录》有“乳香、没药，二药合用，为宣通脏腑、流通经络之要药。虽为开通之药……不至于耗伤气血，诚为良药也”。加桔梗，一则为引经药，导诸药直达皮肤；二则保肺，恢复肺之升降。

[1] 周仲瑛.“伏毒”新识[J].世界中医药,2007,2(2)：73-75.

[2] 宋坪,吴志奎,邹忆怀,等.银屑病中医辨证治疗及开玄解毒新思路探索[J].中国中医药信息杂志,2009,16(12)：90-91.

Experince of Tan Xinhua in Treatment of Psoriasis from the Perspective of “Toxin,Stasis,and Deficiency”

FAN Hongqiao1, ZHOU Liang1, LIU Lifang1, WANG Yue1, TAN Huihong1, WU Shiting1, GE Anqi1, ZHOU Lijing2

This article introduced the experience of national TCM master Tan Xinhua in the treatment of psoriasis. Professor Tan believes that the imporant pathogenesis of psoriasis is the accumulation of latent toxin, the combination of latent toxin and blood stasis, the damage of vital energy, the deficiency of vital energy, the inability to dispel latent toxin and potential latent toxin. Under the guidance of the thought of “preventive treatment of diseases”, he advocates that the treatment of psoriasis should start from three aspects: prevent before disease onset and pay attention to health preservation and toxin prevention; prevent disease from exacerbating and pay attention to detoxification and removing blood stasis; prevent an attack of an old disease and pay attention to reinforcing healthy qi and eliminating toxin, only in these ways could obtain satisfactory efficacy in clinical practice.

experience of famous doctors; Tan Xinhua; latent toxin; stasis; deficiency in vital energy; psoriasis

R275.986.3

A

1005-5304(2021)02-0115-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201907205

国家自然科学基金面上项目（81473680）；全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2014年）；国家中医药管理局重点学科建设项目（2012年）；湖南省高等学校“双一流”学科建设项目（2018年）；湖南省自然科学基金面上项目（2019JJ40228）；湖南中医药大学校级科研基金项目（ZYYDX201723）

周亮，E-mail：1810150790@qq.com

（收稿日期：2019-07-14）

（修回日期：2020-08-09；编辑：梅智胜）