集束化策略预防骨科大手术病人静脉血栓栓塞症的效果

沈 慧，程金焱，陈晓虹

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)在骨科大手术病人中发生率较高，是病人围术期死亡及院内非预期死亡的重要并发症之一[1]。骨科大手术是指人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)和髋部周围骨折(hip fractures surgery,HFS)手术等[1]。对骨科大手术病人实施有效预防措施，除了可以降低VTE发生率、病死率，还可以减轻病人痛苦，降低医疗费用[2-3]。集束化干预是整合一系列有循证依据的预防、治疗、护理措施处理临床疾病的一种干预策略，这些循证措施若同时施行较单独施行效果更优，从而达到提高护理质量及治疗效果的目的[4]。2018年1月我科构建了基于循证的集束化预防VTE策略，应用于骨科大手术病人中取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过本院伦理委员会批准并备案。选取2018年1月—2018年12月在我院骨科中心行骨科大手术并符合纳入、排除标准的80例住院病人为研究对象。将80例病人按照入院顺序进行编号，采用随机数字表法将其分为对照组和干预组各40例。为避免发生研究样本污染[5]，将对照组和干预组分在不同病房。干预组男15例,女25例;年龄 (68.05±13.54)岁;THA手术 17例，TKA手术 22例，HFS手术1例；11例无合并症，29例合并慢性病(其中合并高血压10例、冠心病8例、糖尿病6例，同时合并高血压和糖尿病5例)。对照组男23例,女17例;年龄(66.99±13.63)岁;THA手术 21例，TKA手术 17例，HFS手术2例；13例无合并症，27例合并慢性病(其中合并高血压9例、冠心病7例、糖尿病5例，同时合并高血压和糖尿病6例)。两组病人性别、年龄、手术方式及合并症等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①18岁及以上；②病情稳定、意识清楚、术后能够配合功能锻炼；③自愿参与并签署知情同意。排除标准：①入院时已确诊为静脉血栓；②近3个月内发生过重度创伤或者做过重大手术；③精神疾病、认知障碍或合并有其他严重躯体疾病，如合并有肝脏、肾脏、心脏功能异常、恶性肿瘤等。

1.2 干预方法 对照组病人给予常规VTE预防措施，入院即向病人发放预防VTE宣教手册，口头向病人宣教预防VTE注意事项。康复训练时机和内容由责任护士根据病人情况自主决策。是否采用物理预防措施则由主管医生决定，并按照主管医生的习惯选择使用梯度压力弹力袜或间歇充气压力装置预防。药物预防同干预组。干预组病人给予集束化策略，具体如下。

1.2.1 成立医护康一体化管理小组 由科主任牵头成立医护康一体化VTE预防管理小组，科主任任组长，组员有各医疗组上级医生、护士长、管床医生、康复治疗师、康复护士、责任护士，保障集束化策略能有效落实。

1.2.2 制订集束化策略 以2016年1月美国胸科医师学院发布第10版VTE抗栓治疗指南[6]及2016年中华医学会骨科学分会制订《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[1]为参考，查阅骨科大手术后发生VTE危险因素及有效预防VTE措施的最新文献，优化、细化、量化预防VTE的有效措施，结合临床制定一套适合科室具体情况、针对骨科大手术病人的预防VTE集束化策略，主要包括：评估危险因素、基本预防、物理预防、药物预防，并依据集束化策略制定集束化干预核查表，督导管床医生、康复治疗师、康复护士、责任护士落实集束化策略，监控落实效果。

1.2.3 实施集束化策略

1.2.3.1 评估危险因素 正确评估和有效识别病人发生VTE高危因素是预防VTE的基础[7]。有研究表明应用评估表能有效预测VTE高危人群，对降低VTE发生率非常重要[8]。我科医护康一体化管理小组对管床医生和责任护士进行统一标准化培训，采用《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中推荐的Caprini血栓风险因素评估量表[1,9]对骨科大手术病人在入院时及术后24 h内进行评估，评分≤1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危，低危病人采用基本预防+物理预防，中、高及极高危病人采用基本预防+物理预防+药物预防。

1.2.3.2 基本预防策略 ①慢性病管理[10]：术前即加强对糖尿病、高血压等慢性病的治疗，联合多学科会诊，控制好病人血糖、血压等，防止并发症发生。②健康教育[11]：对病人及家属VTE预防相关知识情况进行评估，采用多样化宣教方法进行宣教，如发放并讲解预防VTE宣教手册，播放预防VTE视频，“317护”在线宣教平台发送宣教知识及同伴教育等，嘱病人戒烟。③体位护理[12]：术毕返回病房采用正确的搬运方法，保护患肢。术后去枕平卧6 h，THA病人在双腿间放置一梯形垫以防止髋部内收、外旋，患肢保持外展中立位，膝下垫一薄软枕，翻身时两腿之间夹枕头，防止髋关节脱位；TKA病人使用下肢垫抬高患肢，并冰敷膝关节。术后6 h后视情况可适当摇高床头(<30°)；术后1 d可采取半坐卧位休息(屈髋<90°)，避免患侧卧位，健侧卧位时两腿间夹定位枕；术后3～5 d视病情可扶助行器或双拐下地部分负重行走。④系统早期康复训练[13-14]：经过统一标准化培训的康复治疗师、康复护士术前即教会病人康复训练的方法，术后评定病人情况，制订个体化康复训练计划，以病人主动运动为主，辅助运动为辅，循序渐进，并根据病人耐受情况适当增减运动量，并使用康复训练量化表[15]记录病人运动情况。THA病人分阶段进行康复训练：第一阶段(术后0～3d)指导病人踝泵训练(每组5min，每日3～5组)、上肢肌力训练(扩胸运动)、下肢肌力训练(肌肉被动按摩)、患肢肌力训练(股四头肌练习、臀肌锻炼、腓肠肌锻炼)。第二阶段(术后4～7 d)指导病人抬臀运动、卧位到坐位训练(每天4～6次，每次20 min，且屈髋不能超过90°)、下地站立指导(根据病人自身条件和手术情况正确指导下地站立或行走)。第三阶段(术后8～14 d)指导病人正确的坐立方法(坐下前须做好准备，备好有靠背和扶手的椅子，加坐垫，缓慢倒退，看好位置，双手扶稳，再缓缓坐下。屈髋不能超过90°，要坐较高的椅子)、卧位到坐位训练(每天4～6次，每次20 min，且屈髋不能超过90°)、站立训练(每天2次或3次)、站立抬腿练习(抬腿时膝关节不要超过腰部，每个动作练习2次或3次)、站立后伸和外展练习(每个动作练习2次或3次)、使用助行器行走、上下楼梯练习。TKA病人术后麻醉作用消失后，即开始行足部的跖屈与背伸运动及股四头肌等长收缩运动；术后第1日开始，继续前一日主动锻炼方法，并酌情增加直腿抬高功能锻炼，应用膝关节持续被动锻炼仪(CPM机)锻炼；术后第2天～第5天除以上锻炼方法外，可指导病人行膝关节活动度锻炼(包括床上屈伸腿法、大腿立直小腿重力下垂法、坐位训练法、伸膝训练法)；术后3～7 d可下地站立，逐渐增加行走锻炼。⑤饮水管理[16]：向心脏、肾脏功能正常病人宣教多饮水以降低静脉血液黏稠度的重要性，鼓励并督促病人按照饮水计划表进行饮水，08:00～12:00饮水1 200 mL左右，13:00～18:00饮水800 mL左右,18:00～21:00饮水200 mL左右，可饮果汁或汤汁代替。⑥观察患肢皮肤颜色、足背动脉搏动及Homans征、Neuhof征情况，每日测量双下肢肢体周径，了解患肢肿胀变化情况，双下肢同一部位周径之差在1.0 cm以上有临床意义[17]。为了提高测量的准确性，双下肢肢体周径采用“四定三连点”[18]法进行测量。⑦饮食指导：根据病人的种族、病情、营养、饮食习惯、合并慢性病等自身情况制定个体化饮食方案。指导病人注意营养搭配，饮食规律，补充高蛋白、高维生素食物如鱼、肉、鸡蛋等。⑧避免在患肢进行静脉穿刺。

1.2.3.3 物理预防策略 选用梯度压力弹力袜和间歇充气压力装置预防VTE。梯度压力弹力袜尺寸是根据病人腿围选择的，考虑到术后伤口敷料包扎等情况，行THR病人选用腿长型，行TKR病人采用膝长型，遇到特殊情况再调整。指导病人正确穿脱梯度压力弹力袜的方法，讲解使用目的、观察要点和注意事项，夜晚休息时协助脱掉弹力袜，予抬高患肢15～30°；康复护士按照标准化操作使用间歇充气压力装置为病人预防VTE，每天2次，每次1 h。

1.2.3.4 药物预防策略 由于骨科大手术病人VTE形成的高发期是术后24 h[1]，应遵医嘱尽早使用抗凝药物皮下注射、利伐沙班口服，观察病人用药后患肢皮肤有无出血点、瘀斑、牙龈出血、黑便等症状，监测血浆D-二聚体及凝血功能状况[19]。

1.3 观察指标及评价标准 ①双大腿周径差(即双侧下肢髌骨上10 cm周径的差值)、双小腿周径差(即双侧下肢髌骨下15 cm周径的差值)，比较两组病人术前、术后3 d、术后7 d双大腿周径差和双小腿周径差。②术前及术后7 d D-二聚体水平。③术前及术后5～7 d行彩色多普勒超声检查，比较两组病人VTE发生率。

2 结果

2.1 两组病人手术前后双大腿及双小腿周径差比较 干预组病人双大腿及双小腿周径差术后3 d均高于术前(P<0.05)；术后7 d与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组病人双大腿及双小腿周径差术后3 d、术后7 d均高于术前(P<0.05)。两组病人双大腿周径差及双小腿周径差术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，对照组术后3 d、术后7 d双大腿周径差及双小腿周径差均高于干预组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人手术前后双大腿及双小腿周径差比较 单位：cm

2.2 两组病人术前及术后7 d D-二聚体含量比较(见表2)

表2 干预组、对照组手术前后及组间手术前后D-二聚体含量比较 单位：mg/L

2.3 两组病人术前及术后5～7 d VTE发生情况 术前两组病人均未发生VTE。两组病人术后5～7 d VTE发生率比较见表3。

表3 两组病人术后5～7 d VTE发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

3.1 集束化策略的实施有助于减轻VTE肿胀的临床症状 本研究结果提示，术前两组病人双大腿周径差及双小腿周径差比较差异均无统计学意义(P>0.05)，而术后3 d、7 d干预组病人双大腿周径差及双小腿周径差均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这可能是因为干预组围术期采用集束化策略，通过早期进行系统的康复训练，联合使用梯度压力弹力袜或者使间歇充气压力装置，加快了下肢血液回流的速度，同时使用抗凝药物降低了血液的高凝状态，常规性保护静脉血管，三位一体强强联合，共同针对VTE形成的三要素发挥作用，从而有效减轻患肢肿胀的临床症状。对照组病人术后3 d、术后7 d双大腿、双小腿周径差均高于术前(P<0.05)，干预组病人术后3 d双大腿、双小腿周径差均高于术前(P<0.05)，而术后7 d双大腿、双小腿周径差与术前接近(P>0.05)，表明干预组通过实施集束化策略，术后7 d时患肢的肿胀已消退至术前水平，再次印证了集束化策略的实施能有效减轻患肢肿胀的临床症状。

3.2 集束化策略的实施可显著降低术后血浆D-二聚体水平，从而有助于降低VTE的发生风险 血浆D-二聚体正常值为<0.5 mg/L，其定性阳性或定量增高反映继发性纤溶活性增强，可预测VTE发病高危程度[20]。表2显示，干预组病人术后7 d血浆D-二聚体值低于对照组(P<0.05)，与李春会等[21]研究结果一致，且本研究干预组术后血浆D-二聚体值较术前下降，说明集束化策略能促进病人下肢静脉血回流，有助于降低 VTE的发生风险，但干预组术后血浆D-二聚体值仍高于正常值，可能与手术、创伤等情况有关[22]。

3.3 集束化策略的实施可降低VTE发生率 本研究结果显示，干预组病人术后5～7 d VTE发生率低于对照组，与王新娟等[23]研究结果一致，可能是因为干预组应用预防VTE集束化策略,采用医护康一体化管理模式，医护康共同参与VTE预防，提高医务人员对VTE预防的重视程度；应用集束化干预核查表，实时评估医护人员预防措施落实情况，提高了干预措施实施的完整性、连续性，加强了临床工作的质量监控；采用康复训练量化表和分时段饮水管理，实时掌握病人落实预防VTE措施依从性；从病人及家属易于理解和掌握的角度出发，制作图文并茂的预防VTE健康宣教手册、分解式康复训练视频、“317护”宣教课程，提高了病人及家属预防VTE的知识水平及预防措施落实的依从性；监测病人术前及术后血浆D-二聚体，为临床医生合理选择药物预防提供了参考。多种有效措施捆绑成一个集束，提高了干预措施实施的完整性，从而有效降低了VTE发生率。

综上所述，基于循证的集束化策略实施能够有效减轻骨科大手术病人VTE肿胀临床症状，降低术后血浆D-二聚体水平，有助于减少VTE发生风险，降低VTE发生率。