基于社区管理模式探讨家庭医生签约服务模式对空巢老年糖尿病的影响

磨燕，周毅江，梁榕，黄勤

1.广西医科大学第二附属医院全科医学科，广西南宁530004；2.广西医科大学第二附属医院高新工业园社区卫生服务中心，广西南宁530007；3.上海长海医院内分泌科，上海200433

我国人口老龄化的加剧，糖尿病已成为威胁老年患者生命健康的主要因素。糖尿病多由患者胰岛素分泌缺陷导致的高血糖，是一种慢性代谢病，长期高血糖会引起其他器官和系统的功能障碍，造成多种并发症[1]。糖尿病患者主要是通过控制饮食、适量运动、定期胰岛素治疗来控制血糖水平趋于正常，而老年人对疾病认知程度不足、缺乏自我管理能力，不能良好的控制血糖水平，导致糖尿病病情进一步发展[2]。社区管理模式主要是依托社区卫生服务机构协助空巢老人进行疾病管理，通过管理团队定期对患者进行检查随访提醒患者，取得了一定的成效，但社区管理模式需要服务的患者数量较多，缺乏针对性，而自我管理水平较弱的患者仍无法有效的控制病情[3]。家庭医生签约服务通过患者与家庭医生一对一的针对性指导，提高患者的自我管理水平，促使患者自觉的控制饮食、运动和药物治疗，患者有更好的服务体验[4]。为更好的帮助空巢老年糖尿病患者控制糖尿病，提高生活质量，本研究探讨了家庭医生签约服务模式结合社区管理模式对空巢老年糖尿病的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月-2019年7月广西医科大学第二附属医院社区卫生服务中心签约家庭医生服务模式及未签约家庭医生服务模式的空巢老年糖尿病患者184 例，签约家庭医生的患者设为观察组（=92），未签约家庭医生的患者设为对照组（=92）。观察组男性43 例，女性49 例；年龄62～74 岁，平均年龄（68.7±5.2）岁；平均体质量指数（BMI）为（25.78±3.45）kg/m2；独居34 例，非独居58 例；病程3～11年，平均病程（6.25±3.52）年；合并高血压53 例，合并高血脂46 例。对照组男性44 例，女性48 例；年龄63～72 岁，平均年龄（68.1±4.7）岁；平均BMI 为（26.32±3.61）kg/m2；独居36 例，非独居56 例；病程3～12年，平均病程（6.76±3.73）年；合并高血压52 例，合并高血脂47 例。2 组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（>0.05），具有可比性。所有患者知情并签署知情同意书，本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理审查标准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合2 型糖尿病诊断标准[5]；（2）年龄60～75 岁；（3）空巢老人；（4）具有生活自理能力；（5）预计生存期超过1年的患者；（6）患者及其家属签订知情同意书。符合上述全部选项的患者纳入本研究。排除标准：（1）患有精神疾病者；（2）合并其他恶性肿瘤者；（3）合并其他脏器严重功能障碍者；（4）糖尿病急性并发症；（5）合并严重心脑血管疾病；（6）依从性差者。符合上述任意1项的患者不纳入本研究。

1.3 方法 对照组采用常规社区管理模式干预，参照《社区2 型糖尿病病例管理》[6]办法，具体如下：（1）对纳入社区管理的患者建立健康档案，记录患者的个人信息、疾病发展情况。（2）建立由糖尿病专科医生、社区护士和营养师组成的社区管理团队，根据患者资料制定干预计划。（3）团队定期查体及随访，掌握患者的BMI、血糖、血脂、血压及药物使用等情况。（4）对患者进行健康教育宣传，增加患者对疾病的认知，指导患者科学饮食及健康锻炼，并督促患者遵从医嘱按时服药。（5）对患者进行心理辅导，协助患者消除不良情绪，树立信心。观察组在与对照组的干预基础上加用家庭医生签约管理模式，其模式参照《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》中规范内容进行[7]。具体有：（1）自愿原则下患者和家庭医生签约并建立患者健康档案。（2）定期根据患者的病情调整干预计划；（3）家庭医生团队通过电话、互联网等方式与患者及其家属交流、讨论糖尿病的发展，使患者及其家属重视疾病的控制。（4）定期与社区管理团队合作开展健康讲座，促进患者之间的交流。（5）制作个性化《糖尿病管理手册》，指导患者按照手册进行管理，提高患者自我管理能力。2 组患者的干预时间均持续1年。

1.4 观察指标与方法（1）血糖值及糖化血红蛋白水平检测：检测2 组患者干预前、干预1 个月后、干预3个月后、干预6 个月后、干预1年后血糖值及糖化血红蛋白水平。（2）血糖、血压和血脂达标率评估：检测2 组患者血糖达标率、血压达标率、血脂达标率及联合达标率。参照《中国2 型糖尿病防治指南》标准[8]，糖化血红蛋白＜7%为血糖达标，LDL-C＜2.6 mmol/L（未合并冠心病）或＜1.8 mmol/L（合并冠心病）为血脂达标，以血压＜130/80 mmHg 为血压达标，同时满足以上标准为血糖、血脂、血压联合达标，计算达标率。（3）自我管理水平评估：采用糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）[9]评价患者自我管理水平。SDSCA 包含13 个项目，分为饮食管理、运动管理、血糖管理、足部护理、遵从医嘱用药等5 个维度，评分越高，表示自我管理能力越强。所有的检测项目均在广西医科大学第二附属医院检测。（4）干预满意度评估：采用非常满意、满意、一般满意、不满意等4个等级标准评估。总满意度=（非常满意例数+满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计软件进行数据分析。以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验，组内比较用配对样本 检验；偏态分布的资料采取秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。＜0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者干预前后血糖值及糖化血红蛋白值比较2 组患者干预前糖化血红蛋白、空腹血糖值均无明显差异（>0.05）；干预后2 组患者糖化血红蛋白、空腹血糖值明显降低（＜0.05），观察组干预1 个月后糖化血红蛋白、空腹血糖值与对照组相比较低，但差异无统计学意义（>0.05）；观察组干预3 个月后、干预6 个月后、干预1年后的糖化血红蛋白、空腹血糖值与对照组相比，明显较低（＜0.05）；重复测量结果显示，观察组糖化血红蛋白、空腹血糖值随着干预时间延长明显逐渐降低（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组患者干预前后血糖、血压和血脂达标率比较2组干预前血糖、血压、血脂及联合达标率比较差异无统计学意义（>0.05）；观察组干预后血糖、血压、血脂及联合达标率与干预前相比，均明显升高（>0.05），而对照组干预前后血糖、血压、血脂及联合达标率无统计学差异（>0.05）；观察组干预后血糖、血压、血脂及联合达标率与对照组相比，均明显较高（P＜0.05）。见表2。

2.3 2 组患者干预前后自我管理情况比较 2 组患者干预前饮食管理、运动管理、血糖管理、足部护理、遵从医嘱用药等自我管理水平均无明显差异（>0.05）；干预后2 组饮食管理、运动管理、血糖管理、足部护理、遵从医嘱用药等自我管理水平明显升高（＜0.05）；观察组干预1 个月后、干预3 个月后、干预6 个月后、干预1年后的饮食管理、运动管理、血糖管理、足部护理、遵从医嘱用药等自我管理水平均比对照组明显升高（＜0.05）。见表3。

2.4 2 组患者干预满意度比较 观察组的干预满意度为98.91%与对照组的90.22%相比，明显较高（＜0.05）。

3 讨论

老年人由于身体机能的衰退，容易受到各种疾病的困扰，其中慢性病是对老年人生活影响最大的疾病，糖尿病属于慢性病中的疑难杂症，具有发病机制复杂、病程长、难治愈等特点[10]，据统计我国老年人糖尿病发病率几乎占全部糖尿病人数一半，且我国空巢老人的数量也在不断的增加，老年人对糖尿病的知晓率、治疗率与控制率均处于较低水平，空巢老人因对疾病的恐惧、疾病的痛苦与缺少家人的陪伴等因素，易产生焦虑、抑郁、孤独感、恐惧感与消极厌世等不良情绪，对治疗失去信心产生抗拒甚至放弃治疗，因此空巢老人糖尿病的防治形势严峻[11-13]，亟需加强对空巢老人的糖尿病管理。

表1 2 组患者干预前后血糖值及糖化血红蛋白比较（±s）

表1 2 组患者干预前后血糖值及糖化血红蛋白比较（±s）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与同组干预1 个月后比较，▲＜0.05；与同组干预3 个月后比较，#＜0.05；与同组干预6 个月后比较，※＜0.05

指标 组别 干预前 干预1 个月后 干预3 个月后 干预6 个月后 干预1年后糖化血红蛋白（%）空腹血糖值(mmol/L)观察组( =92)对照组( =92)images/BZ_152_654_2786_679_2810.png观察组( =92)对照组( =92)images/BZ_152_654_2986_679_3010.png9.76±2.98 9.62±2.91 0.322 0.748 8.08±2.19 8.12±2.22 0.123 0.902 8.87±2.55△9.23±2.78△0.915 0.361 7.57±1.87△7.96±1.92△1.396 0.165 8.16±2.13△▲8.81±2.53△1.885 0.061 7.07±1.65△7.61±1.85△2.089 0.038 7.36±1.65△＃8.29±2.18△3.263 0.001 6.61±1.46△＃7.32±1.76△2.978 0.003 6.81±1.28△※7.81±1.86△4.248＜0.001 6.03±1.26△※7.11±1.66△4.971＜0.001

社区管理模式是目前国内外管理防治糖尿病的最主要方式，国外较早地引入的管理模式，在我国逐渐发展为社区团队管理模式、医院管理模式、医院-社区一体化模式等，主要依托公共卫生服务体系和基础医疗设施，为老年糖尿病患者提供医疗指导和治疗方案，全方面进行干预[14-15]，近年来智慧医疗体系在社区管理中逐渐发展，通过信息化平台减少社区管理团队的工作量，提高效率，以通俗易懂的方式使得疾病科普更易被患者接受，提升了患者的医疗体验[16-17]，但社区管理模式也有不足之处，依赖于患者的自我管理，自我管理能力低、依从性差的糖尿病患者，尤其是空巢老年患者不能良好的遵从医嘱按时服药和检查，影响患者的病情控制。本研究结果显示，社区管理干预后，患者的血糖水平有所降低，自我管理水平有所提高，血糖、血脂、血压达标率有所上升，提示社区管理模式对空巢老人患者糖尿病管理有一定的成效。

表2 2 组患者干预前后血糖、血压、血脂达标率比较

表3 2 组患者干预前后自我管理情况比较（分）

表4 2 组患者干预满意度比较[例(%)]

家庭医生签约管理模式在近年来发展迅速，通过与患者签订长期稳定的服务条约，家庭医生团队主动提供优质的个性化服务、积极与患者进行沟通交流，使患者能够持续的接受家庭医生团队的指导及心理关怀，更好的促进患者病情控制[18-19]。有研究报道[20]通过空巢老人患者签约家庭医生干预后，提升了患者的临床疗效，提高了患者对疾病的知晓率，与本研究结果一致，观察组血糖水平明显低于对照组，血糖、血脂、血压达标率和自我管理水平明显高于对照组，提示家庭医生签约管理模式结合社区管理模式对于糖尿病管理优于单纯社区管理模式。

综上所述，本研究使用的家庭医生签约管理结合社区管理模式结合了家庭医生与社区管理的优势，使社区糖尿病控制更科学化、更有针对性，不仅提高糖尿病患者的自我管理水平，加强患者对治疗的依从性，使患者能有效的控制糖尿病，还能提高服务满意度，是一种有效的糖尿病管理模式，但本研究不足之处在于研究对象均选自广西医科大学第二附属医院社区卫生服务中心，存在一定的区域局限性，在今后的研究中将研究范围扩大，增加研究对象样本量，使家庭医生签约管理结合社区管理模式逐渐完善，最终得以推广应用。