老年糖尿病患者颈动脉硬化的相关危险因素分析

朱勇，窦家庆，荚静芳，刘瑛，余磊

1.安徽医科大学附属巢湖医院内分泌科，安徽巢湖238000；2.上海中医药大学附属龙华医院内分泌科，上海200032

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，患者糖、脂肪和蛋白质三大营养物质代谢功能紊乱，进而使全身各器官受到损伤[1]。糖尿病患者血管损伤后普遍出现动脉粥样硬化，若同时存在高血压、高血脂及肥胖等导致动脉硬化的危险因素，会使血管损伤更为严重。糖尿病患者发生心脑血管疾病的年龄小于非糖尿病患者，全身动脉粥样硬化可通过颈动脉粥样硬化体现出来，并预测心脑血管疾病发生风险，为此对糖尿病患者的动脉损伤要及早发现和治疗[2]。糖尿病伴有动脉粥样硬化的患者更容易发生残疾和死亡，动脉粥样硬化可通过颈动脉内-中膜改变进行判断，其厚度增加或出现粥样斑块，均预示动脉粥样硬化的发生[3]。本研究对我院收治的95 例2 型糖尿病患者，根据是否存在颈动脉粥样硬化分为动脉粥样硬化组和非动脉粥样硬化组，对2 组患者临床基本资料、体格检查数据、生化指标数据及颈动脉超声进行对比，分析影响颈动脉粥样硬化的相关危险因素，探讨防治糖尿病大血管病变的有效方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月-2020年6月安徽医科大学附属巢湖医院内分泌科门诊收治2 型糖尿病患者95 例，根据是否存在颈动脉粥样硬化分为颈动脉粥样硬化组（=56）和非颈动脉粥样硬化组（=39）。本研究经安徽医科大学附属巢湖医院伦理委员会审批通过。

1.2 糖尿病和动脉粥样硬化诊断标准 糖尿病诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会在2017年制定的《中国2 型糖尿病防治指南》[3]：空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服糖耐量试验餐后小时血糖≥11.10 mmol/L，或在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.10 mmol/L。动脉粥样硬化诊断标准：（1）存在≥2 项的动脉粥样硬化危险因素，或存在1 项危险因素伴随确切临床症状；（2）影像学检查显示动脉出现粥样硬化；（3）颈动脉听诊呈阳性；（4）颈动脉超声显示内膜-中层增厚，并存在斑块。上述4 项符合其中任意2 项即可诊断为动脉粥样硬化。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合2 型糖尿病的诊断标准[3]；（2）年龄≥65 岁；（3）住院时间超过24 h；（4）接受颈动脉和下肢动脉超声检查；（5）具有完整的临床资料；（6）患者及其家属知情同意，主动签署知情同意书。符合上述全部选项的病例纳入本研究。排除标准：（1）心、肺、肝及肾严重功能不全；（2）严重高血压；（3）1 型糖尿病；（4）继发性糖尿病；（5）遗传性高脂血症；（6）血液功能障碍；（7）急性心肌梗死；（8）糖尿病增殖性视网膜病变；（9）严重感染；（10）恶性肿瘤；（11）吸烟、酗酒等严重不良生活习惯；（12）穿刺部位皮肤感染；（13）神经、精神障碍；（14）严重风湿；（15）不属于外伤或椎体肿瘤导致的骨折；（16）临床资料不完整。具备上述任1 选项者不纳入本研究。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 临床基本资料 将入选的95 例2 型糖尿病患者根据颈动脉斑块标准，分为颈动脉粥样硬化组和非颈动脉粥样硬化组。根据彩超检查，颈动脉管腔狭窄程度>50%或颈动脉内膜中层厚度超过1.5 mm可判定为颈动脉斑块形成。由同一位医护人员对2 组患者临床基本资料进行详细询问，包括年龄、性别、不良生活史和疾病史，如是否存在严重吸烟、酗酒情况，以及高血压病、糖尿病在内的既往疾病史，了解患者在疾病发生过程中的药物使用情况，如他汀类药物。

1.4.2 体格检查 对所有患者进行身高测量，将鞋帽脱掉，在体重计上站稳，挺直背部，两手自然下垂，放于身体两侧，并拢脚后跟，双眼和正前方平行，数据保留到整数cm。进行体质量检测，清晨空腹，测量时将鞋帽和外衣均脱掉，电子称刻度归零，测量体质量，并结合之前测量的身高数值计算体质量指数(BMI)。使用传统水银血压计测量血压，测量前30 min 内不能吸烟、饮酒，饮料避免含咖啡因，保持安静状态，不宜运动；患者取坐位，休息15 min 后测量，连续测量3 次，每次相隔5 min，最后取所有测量的平均值作为最终血压值。

1.4.3 生化指标 所有患者在检查前禁食、禁饮10 h，用抗凝管收集3 mL 肘静脉血，放入离心机上将血清分离出来，立刻送到检验科进行相关指标检测。采用生化分析仪进行测量，包括C 反应蛋白(CRP)；血脂指标：高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三脂(TG) 和总胆固醇(TC)；血糖指标：空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)，此外，在所有患者允许进餐后进行餐后2 h血糖(2hBG) 检测。

1.4.4 颈动脉超声检查 患者采取仰卧位，将枕头置入颈部垫上，头后仰，从颈动脉起始处，颈内动脉、颈外动脉连续纵、横切面检查，观察颈动脉至分叉处的内膜情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0 统计学软件包。以均数±标准差（±s））表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本 检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。2 组患者颈动脉硬化的危险因素采用相关性分析，所有数据符合正态性检验，采用logistic 回归分析。以＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床基本资料比较 2 组患者年龄、收缩压、CRP、LDL-C、2hBG、TG 的差异有统计学意义(＜0.05)，其它指标值差异无统计学意义(>0.05)。见表1。

2.2 老年2 型糖尿病合并颈动脉粥样硬化的危险因素多因素分析发现，年龄、收缩压、CRP、LDL-C、2hBG、TG 是老年2 型糖尿病合并颈动脉粥样硬化的独立危险因素(＜0.05)。见表2。

2.3 颈动脉硬化危险因素和斑块厚度的相关性分析 将多因素分析得出的独立危险因素与颈动脉内-中膜厚度进行单因素分析，发现收缩压、CRP、LDL-C、2 hBG与颈动脉内-中膜厚度具有明显相关性(＜0.05)。见表3。

3 讨论

糖尿病患者中90%以上为2 型糖尿病，患病多为中老年人群，并且患病率随年龄增加而升高，由于不良的生活方式，患病人数持续增加[4]。临床研究发现[5]，由于遗传和不良环境因素，机体发生胰岛素耐受和代偿性高胰岛素血症，患者进而出现高血压、糖脂代谢异常等，导致血管壁的多种细胞功能紊乱，造成血管内皮损伤。

表1 2 组患者临床基本资料比较

表3 颈动脉硬化危险因素和斑块厚度的相关性分析

糖尿病动脉粥样硬化与单纯动脉粥样硬化具有相似的病理生理改变，发病早期血管壁内膜受损，然后内膜中层增厚，后期形成斑块[6]。糖尿病患者的血管功能在大动脉的结构出现改变前就已出现异常，研究者认为可能是因患者长时间处于高血糖状态，增加了糖基化终末产物，一氧化氮水平降低，从而导致动脉硬化[7]。临床研究普遍认为[8-9]，糖尿病大血管病变危险因素主要分为两类，一种和糖代谢有直接相关，如胰岛素抵抗、高胰岛素血症等；另一种属于心血管代谢危险因素，包括年龄、性别、不良生活方式和心血管病家族史等相关因素。糖尿病相关生化指标包括血清C 反应蛋白、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等，同时通过测量颈动脉内-中膜厚度可有助于发现血管结构早期改变，尽早了解心血管疾病发生，预测冠状动脉粥样硬化及其病变程度[10-11]。本组研究结果显示，2 组患者年龄、收缩压、CRP、LDL-C、2 hBG 和TG 的差异有统计学意义，是老年2 型糖尿病合并颈动脉粥样硬化的独立危险因素，提示2 型糖尿病颈动脉硬化与患者脂代谢和糖代谢关系密切。体内代谢异常可以改变多种血管壁的细胞功能，而最终导致血管内皮损伤；高血糖对血管内皮具有直接损伤作用，石维等[12]研究发现，HDL-C可改善颈动脉硬化，但本组研究结果提示2 型糖尿病合并颈动脉粥样硬化的独立危险因素并不包括HDL-C，可能是因为HDL-C 受到糖化而功能发生改变。本组研究结果显示，收缩压、CRP、LDL-C、2hBG 与颈动脉内-中膜厚度具有明显相关性，提示血糖、血脂异常对2 型糖尿病颈动脉硬化具有重要意义。本研究结果显示，颈动脉粥样硬化组患者平均收缩压明显高于非颈动脉粥样硬化组，而舒张压无明显差异，提示颈动脉粥样硬化组脉压差更高，血管壁弹性降低，除了会损伤内皮细胞外，也会升高对其他危险因子的反应性[13]。LDL-C 升高促进更多脂质沉积于颈动脉内膜，引起一些动脉粥样硬化的早期病理改变，LDL-C氧化修饰后，被巨噬细胞吞噬却难以分解，在巨噬细胞内沉积，形成泡沫细胞，到达一定程度时这些细胞形成脂质核心[14]。本研究发现，颈动脉粥样硬化组患者平均CRP 明显高于非颈动脉粥样硬化组，而且CRP与颈动脉内-中膜厚度具有显著相关性，本组分析其原因，可能为和慢性炎症、胰岛素抵抗和高血糖等因素有关。动脉粥样硬化会导致患者长期患有慢性炎症，平滑肌细胞发生移位和增生，导致血管内皮增强黏附和穿透功能；胰岛素抵抗伴有多种炎症因子水平升高，增加血小板衍生因子分泌，促进平滑肌细胞释放IL-6和TNF- ，影响肝脏使CRP 表达提高；长时间的高血糖水平会损伤内皮细胞功能和结构，使得缩血管活性物质水平升高，血管通透性增高，多种血浆内溶质浸润血管壁内膜及中膜，导致基底膜增生。

表2 老年2 型糖尿病合并颈动脉粥样硬化的危险因素

综上所述，老年2 型糖尿病患者颈动脉硬化的独立危险因素有收缩压、2hBG、TG、CRP 和LDL-C。大部分2型糖尿病患者确诊时已出现颈动脉粥样硬化，因此应及早发现和干预，改善预后。