老年冠心病患者支架内再狭窄危险因素分析

刘千军，田佳文，曲新凯

复旦大学附属华东医院心内科，上海，200040

冠心病已成为威胁人类健康的头号杀手，随着冠状动脉介入治疗技术（PCI）的进步，冠脉支架植入术极大降低了冠心病患者的死亡率及改善临床症状，然而支架内再狭窄（ISR）是支架术后面临的最主要问题，金属裸支架ISR 的发生率为17%～30%，部分可达到59%[1-2]，随着药物洗脱支架的问世，及制作工艺的不断改善，药物洗脱支架术后ISR 的发生率仍有10%[3]，因此ISR 成为了支架术后最亟待解决的问题。随着人口老龄化的加剧，老年人作为冠心病的高发人群，存在合并症多、病变复杂的情况，进一步增加了ISR 的发生。因此研究老年冠心病患者ISR 的影响因素显得极其重要，本研究旨在分析老年冠心病患者ISR 的危险因素，为早期临床干预提供依据。

1 材料和方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2019年12月在复旦大学附属华东医院行经皮冠状动脉支架植入术，并于术后12 个月常规复查冠脉造影的老年冠心病患者作为研究对象。入选标准：年龄≥60 岁，初次植入冠脉支架，术后12 个月常规复查冠脉造影。排除标准：合并严重肝肾功能不全、急性感染、恶性肿瘤、不能耐受规范化药物治疗的患者。共收集208 例，根据复查冠脉造影结果是否发生ISR，分为ISR组24 例，非ISR组184 例。

1.2 方法 收集入选患者的一般资料（年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史）、冠脉血管病变特征（支数、部位、狭窄程度）、支架植入情况（直径、长度、数量、药物洗脱支架种类、高压球囊后处理）、手术类型（急诊或择期）、冠心病类型（心绞痛或急性心肌梗死），收集第2次入院（复查冠脉造影入院）后次日清晨空腹血液指标，包括白细胞（WBC）、中性粒细胞/淋巴细胞（N/L）、血小板（PLT）、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）、肌酐（Scr）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、胱抑素C（CYC）、纤维蛋白原（FIB）、B型钠尿肽（BNP）、C反应蛋白（CRP），并收集患者左室射血分数（LVEF）及术后药物使用情况，包括双联抗血小板聚集药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂（ACEI/ARB）、受体阻滞剂（BB）、钙离子拮抗剂（CCB），同时收集第1 次入院（冠脉支架植入术入院）后次日HbA1c、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C，对2 组患者上述各项指标进行比较。

吸烟史限定为冠脉支架植入术后吸烟。

冠脉造影及冠脉支架植入采用Judkin's法经桡动脉或股动脉行检查，支架均选用药物洗脱支架，冠脉介入操作由心内科经验丰富的医师完成，植入支架的直径及长度由手术者目测或软件测量决定，造影结果由2 名心内科医师共同分析。

Gensini 评分[4]为患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分。用来评估冠脉病变狭窄程度，根据狭窄程度≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分别记1、2、4、8、16、32 分，病变部位为左主干、左前降支或回旋支近段、左前降支中段、左前降支远段、左回旋支中远段、右冠状动脉、小分支的系数分别记5、2.5、1.5、1、1、1、0.5，每处病变血管的积分为相应冠状动脉狭窄基本评分乘以该病变部位的系数，各病变血管总和即Gensini 评分。ISR是指PCI术后冠脉造影发现支架内或支架边缘5 mm 内管腔直径狭窄≥50%[5-6]。

1.3 统计学分析 采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。计量资料进行正态分布检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示；非正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距表示，计数资料以例和百分率表示。两样本均数比较，若满足正态性和方差齐性时应用独立样本 检验，不满足时应用Mann-Whitney U 检验。两样本率的比较采用检验。相关性采用Logistic 回归分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年患者冠脉支架植入术后再狭窄的单因素分析

共收集208 例老年冠心病患者，男性148 例，女性60 例，年龄60～88 岁，平均（69.5±7.0）岁，其中ISR组24 例，非ISR 组184 例，再狭窄率为11.538%。

ISR 组和非ISR 组比较，2 组间吸烟史差异有统计学意义（=0.001），再狭窄血管差异有统计学意义（=0.036），第2 次入院（复查冠脉造影入院）时HDLc 差异有统计学意义（=0.049）。2 组在性别、年龄、糖尿病史、高血压史、冠心病类型、手术类型、病变支数、狭窄程度、高压球囊后处理、药物洗脱支架种类、Gensini 评分、血脂代谢（冠脉支架植入术时TC、TG、LDL-C、HDL-C，复查冠脉造影时TC、TG、LDL-C、LDL-C 达标情况）、CRP、支架直径、支架长度、支架数量、抗血小板聚集药物、他汀类药物、ACEI/ARB、BB、CCB 使用方面差异无统计学意义（>0.05）。见表1。

表1 老年患者冠脉支架植入术后再狭窄的单因素分析

注：△为第1 次入院（冠脉支架植入术入院），▲为第2 次入院（复查冠脉造影入院）；a：t 值，b：Z 值，c： 2

2.2 老年患者冠脉支架植入术后再狭窄的多因素回归分析 将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic 回归分析，结果显示：吸烟史（OR=4.766，=0.002）、右 冠 病 变（OR=2.750，=0.044）、HDL-c（OR=0.099，=0.022）与老年冠心病患者冠脉支架植入术后ISR 发生独立相关（＜0.05）。见表2。

3 讨论

冠脉支架术后发生ISR 的具体机制仍未完全阐明，通常认为内膜的损伤、支架的机械刺激，启动局部炎症，在多种细胞因子的参与下，血管平滑肌细胞发生迁移、增殖，及细胞外基质在内膜沉积，导致血管新生内膜增生，血管管腔变小，引起ISR 发生[6-8]。研究显示，金属支架术后3 个月血管新生内膜增生最明显，6 个月趋于稳定[9]，药物洗脱支架术后12 个月新生内膜增生趋于稳定[10]。在本研究中，所有老年冠心病患者均植入了药物洗脱支架，术后12 个月复查冠脉造影，ISR 的发生率为11.538%（24/208），2 组患者多因素回归分析显示吸烟史、右冠病变使ISR 发生风险分别增加4.766、2.750 倍，HDL-C 升高可使ISR 发生风险增加0.099 倍。

HDL-C 由肝脏合成，参与胆固醇逆向转运的主要物质，大量研究证明HDL-C 具有抗动脉粥样硬化、抗氧化、抗炎等多重作用。既往有研究显示，ISR 组的HDL-C 低于非ISR 组[11-12]。本研究中2 组患者的HDLC 基线水平差异无统计学意义，复查冠脉造影时HDLC 差异有统计学意义，显示出HDL-C 升高是ISR 发生的保护因素（OR=0.099，=0.022）。既往的研究发现通过胆固醇转运蛋白抑制剂（CETP 抑制剂）可增加HDL-C 水平，抑制血管平滑肌细胞增殖，减少内膜增生、降低心血管事件发生[13-14]。但是近期有研究对HDL-C 的心血管保护作用提出了不同的意见，CETP 抑制剂增加了HDL-C 含量，但是并没有降低心血管不良事件发生[15]。推测其中的原因是由于HDLC 代谢的复杂性，不同HDL-C 亚型具有相反的心血管作用，其中含有apoC-III 的HDL-C 亚型被认为与冠心病风险增加相关[16]。因此，尚需进一步研究来明确HDL-C 亚型与ISR 之间的相关性。

表2 老年患者冠脉支架植入术后再狭窄的多因素回归分析

吸烟可以通过直接氧化应激及增加炎性因子水平，损伤动脉内皮细胞，引起动脉粥样硬化发生[17-18]，本研究显示吸烟史也是 ISR 的独立危险因素（OR=4.766，=0.002）。吸烟作为可控制的危险因素，应当加强戒烟宣教，提倡健康生活方式，以减少动脉粥样硬化及IRS 的发生。

既往研究显示，由于不同冠脉的走形和分布，左前降支更容易发生动脉粥样硬化斑块及钙沉积[19-20]。早年一项关于Palmaz-Schatz金属支架术后6个月ISR危险因素的研究结果得出前降支支架植入术是ISR的最强预测因素[2]。而本研究多因素Logistic 回归分析显示，在药物洗脱支架植入后1年，右冠ISR 发生率高于左前降支（OR=2.750，=0.044），且近期日本的一项研究显示右冠支架植入术后随访6～18 个月ISR发生率高达34.3%，显著高于目前药物洗脱支架术后1年ISR 平均发生率[21]。由于冠脉分布及优势血管存在地域差异，ISR 在血管部位上的差异是否与此相关尚需进一步研究证实。

由于本研究总体样本量较小，手术操作中未常规行血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描术（OCT）检查，因而缺乏对斑块性质、病变长度、血管直径、及支架贴壁情况的精确判断，尚需进一步扩大样本量并严谨的试验设计来研究ISR 发生的危险因素。