不同类型老年急性肺血栓栓塞症患者临床特征比较

蒋蓉，陈旭如，林丽萍，曾莹莹，董越，王凯，黄琦慧，揭志军，施劲东

1.复旦大学附属上海市第五人民医院呼吸与危重症医学科，上海200240；2.复旦大学附属上海市第五人民医院影像医学科，上海200240；3.复旦大学社区健康研究中心（筹），上海200240

老年人由于机体各系统功能增龄性减退和基础疾病影响，常存在血液高凝状态，因此急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism, APTE）的发病率和病死率均高于中青年人[1]，文献提示老年住院患者死亡病例中8.02%死于肺栓塞[2]。不同类型和部位的APTE 治疗方法不同，预后也不尽相同[3]。如何在早期正确评估APTE 的危险程度，识别出潜在高死亡风险类型的老年APTE 患者，在临床上具有重要意义。为此，本研究比较不同类型老年APTE 患者的临床特征，以期为临床医师提高早期诊断率提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月—2018年5月复旦大学附属上海市第五人民医院诊治的78 例老年APTE 患者，年龄65～87 岁，平均（74.4±6.1）岁。APTE 的诊断依据《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[4]，所有患者均经CT 肺动脉成像（computed tomographic pulmonary angiography, CTPA）确诊。本研究经过复旦大学附属上海市第五人民医院伦理委员会批准，批件号为（2020）伦审第（111）号。

1.2 CTPA 检查方法及分组 应用GE LightSpeed CT机或TOSHIBA Aquilion CT 机，以5 mL/s 经肘正中静脉注射碘海醇（含碘350 mg/mL）45 mL，并以相同速度追加生理盐水40 mL。扫描延迟时间的确定采用团注法，ROI 设置在上腔静脉，当ROI 内CT 值达到100 HU 时，延迟5～6 s 自动触发扫描。扫描范围自肺尖至双侧肋膈角平面以下。

由2 位经验丰富的影像医师共同阅片判定，对CTPA 显示血栓位置及类型进行判断和统计，意见不统一或形态不典型的血栓予以剔除。中央型APTE 累及血管包括肺动脉主干及左右肺动脉；周围型APTE累及血管包括左右叶间动脉及肺叶动脉、肺段及以下动脉[5]。单侧型APTE 仅为左侧或右侧肺动脉栓塞；双侧型APTE 为双侧同时存在肺动脉栓塞。单支型APTE 为仅1 支肺动脉栓塞；多支型APTE 为存在2支或以上肺动脉栓塞。中央型和周围型APTE 患者在年龄、性别、身体质量指数（body mass index, BMI）、吸烟史和饮酒史方面差异均无统计学意义。见表1。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料（1）患者年龄、性别、BMI、吸烟史和饮酒史等一般资料；（2）高血压、糖尿病、冠心病、房颤/房扑、脑卒中、1 个月内下肢骨折、卧床>4 d、慢性肺病、恶性肿瘤、深静脉置管及既往肺栓塞或深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）史等危险因素[1]；（3）呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、咳痰、晕厥、心悸、惊恐/烦躁、胸痛/咯血/呼吸困难三联征等主要临床症状；（4）经皮氧饱和度（percutaneous oxygen saturation, SPO2）、心率、呼吸频率、血压和下肢水肿等入院体征；（5）外周血D 二聚体、肌钙蛋白I（troponin I, TNI）、B 型利尿钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）、C 反应蛋白（C reactive protein, CRP）、血沉、动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in artery,PaO2）下降和二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）下降、白细胞计数（white blood cell, WBC）和中性粒细胞百分比（neutrophil percentage, N%）等实验室检查；（6）心超肺动脉压力和DVT 等辅助检查；（7）是否院内发病、发病至入院时间、住院天数、入住重症监护病房（intensive care unit, ICU）和死亡率等发病、治疗及预后情况。

1.3.2 危险分层 APTE 危险分层采用肺栓塞严重程度指数（Pulmonary Embolism Severity Index, PESI）及简化版PESI（simplified Pulmonary Embolism Severity Index, sPESI）。PESI≤85 分或sPESI=0 分为低危；PESI 86～125 分或sPESI≥1 分为中危；PESI>125分为高危[1]。

1.3.3 预后评估 预后评估采用Bova 评分[6]，0～2 分为低危；3～4 分为中危；>4 分为高危。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0 进行统计分析，计数资料以例数（%）描述，采用Fisher 确切概率法或卡方检验；正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验；偏态分布的计量资料用中位数和四分位数表示，采用Mann-Whitney U 秩和检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组危险因素比较 中央型APTE 恶性肿瘤、慢性肺病、深静脉置管、既往肺栓塞或DVT 史均多于周围型。2 组余危险因素比较差异均无统计学意义（>0.05）。见表2。

2.2 2 组一般情况和预后比较 2 组临床症状、入院体征、发病、治疗和预后情况比较，差异均无统计学意义（>0.05）。见表3。

2.3 2 组实验室和辅助检查比较 中央型APTE血TNI升高、BNP 升高、PaO2下降、双侧栓塞比例及心超肺动脉压力均高于周围型组。2 组患者其余实验室和辅助检查比较，差异均无统计学意义（>0.05）。见表4。

表1 2 组一般资料比较

表2 2 组危险因素比较[例（%）]

表3 2 组一般情况和预后比较

2.4 2 组危险分层和预后评分比较 中央型PESI 评分和sPESI 评分高于周围型，综合评估高危比例多于周围型。2 组Bova 评分差异无统计学意义。见表5。

3 讨论

APTE 是临床常见疾病，可导致肺循环阻力迅速增高进而危及生命。右心功能不全是肺栓塞不良预后的独立预测因子。与周围型比较，中央型APTE 患者出现血流动力学障碍的比例、死亡率及复发率更高，预后更差[1,7-8]。40 岁以上人群年龄每增加10 岁，APTE发生风险增加约1 倍[9]。在慢病负担更重的老年人群中[10]，APTE 发病风险显著升高。由于基础疾病原有症状掩盖，导致老年APTE 患者症状往往不典型，常被误诊为慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭等原有合并症加重[11-12]。如何通过客观指标及时诊断APTE，鉴别出危险性更高的中央型APTE 患者，从而改善预后，是该领域临床研究的热点和难点。

本研究比较中央型和周围型老年APTE患者临床特征，发现2 组在年龄、性别、临床症状和体征方面并无差异，因此临床医师无法通过症状或体征进行鉴别。中央型APTE 慢性肺病、深静脉置管、肺栓塞或DVT 患者比例更高，与既往文献报道一致[13-14]。提示这3 项危险因素可能对中央型APTE 判断有所帮助。

表4 2 组实验室和辅助检查比较

表5 2 组危险分层和预后评分比较

心超肺动脉压力升高在中央型APTE患者中更多见，提示中央型APTE 影响右心负荷。前瞻性研究发现90%中央型APTE 患者存在右心负荷增加表现，如肺动脉压力升高、右心室横径增大和三尖瓣反流等[14]。其机制可能是肺动脉干、左右动脉栓塞引起肺血管阻力增加，导致肺动脉高压，右心后负荷加重。此外，本研究发现中央型APTE 患者血TNI 和BNP 升高比例较多，说明中央型APTE 对心功能影响更显著。其机制可能是通气血流比失调导致缺氧，进而引起心肌细胞损伤，与肺循环阻力增加叠加，进一步损害心脏功能。多项研究提示APTE 右心功能不全、TNI 升高等均为预后不良因素[6-7,15]，表明中央型APTE 的危险程度高于周围型。

PESI 及sPESI 是应用最广泛的APTE 预后评估模型，荟萃分析显示PESI 预测低危患者预后风险敏感性较高[16]。本研究发现中央型组PESI 及sPESI 评分均高于周围型组，既往研究亦有类似发现[17]，可能与中央型APTE 患者中慢性肺病比例较高有关。2 组危险分层综合评估构成比差异有统计学意义，中央型组高危患者比例多于周围型，这与李菲等[18]的研究结果一致。尽管2 组PESI、sPESI 和综合评估存在差异，但预后评分Bova 未见明显差异，可能与Bova评分关注指标集中在心脏体征及心肌标志物有关。

综上所述，中央型老年APTE 高危患者更多，既往有慢性肺病、深静脉置管、肺栓塞或DVT 史等高危因素的患者比例可能更高；中央型APTE 可能更容易出现右心功能衰竭和低氧血症。但作为回顾性研究，本研究存在一定的局限性，难以获得出院后的随访信息，无法完成复发率、慢性血栓栓塞性肺动脉高压发生率分析，且样本量相对较少，需进一步扩大样本量证实结论。