老年患者行经皮腔内肺动脉成形术的短期效果

张蕾，张晓春，陈莎莎，陈丹丹，潘文志，管丽华，周达新，葛均波

复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管疾病临床医学中心，上海市心血管疾病研究所，复旦大学泛血管医学研究院，上海200032

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH）是由于血栓机化阻塞肺动脉引起的肺血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）进行性升高，最终导致右心衰竭甚至死亡。未经治疗的CTEPH 患者若平均肺动脉压（mean pulmonary arterial pressure, mPAP）>30 mmHg，则3年存活率仅为10%[1]。肺动脉内膜切除术（pulmonary endarterectomy,PEA）是治疗CTEPH最有效的方法[2-7]，但PEA 仅适用于中央型肺动脉血栓栓塞[8-9]。对于不适宜PEA 的患者，直接介入治疗血栓栓塞性病变能有效改善血流动力学和预后[8,10-12]。研究显示经皮腔内肺动脉成形术（percutaneous transluminal pulmonary angioplasty, PTPA）能 改 善CTEPH 患者的血流动力学和症状[12-17]，但其对老年患者的疗效和安全性尚不明确。本研究旨在评价PTPA在老年CTEPH 患者中的有效性和安全性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2017年12月—2019年12月，在复旦大学附属中山医院连续接受PTPA 的CTEPH 患者37 例，年龄30～70 岁，平均（52.9±13.0）岁，根据年龄分为＜60 岁的非老年组（=24）和≥60岁的老年组（=13）。CTEPH 的诊断基于肺动脉CT成像、肺通气灌注成像和肺动脉造影，判断肺血栓栓塞的存在，右心导管证实mPAP≥25 mmHg。受试者术前均签署知情同意书，研究获得复旦大学附属中山医院伦理委员会审批（HGBB-202008003）。

1.2 纳排标准 纳入标准：（1）mPAP≥25 mmHg、PVR>3.75 WU；（2）世界卫生组织（World Health Organization, WHO）心功能分级≥II 级；（3）肺血栓栓塞性病变位于叶、段和亚段肺动脉。排除标准：（1）中央型肺血栓栓塞；（2）精神障碍、活动性传染病或合并严重并发症（如严重肝脏、肾脏疾病，大出血倾向，糖尿病或高血压控制不良）。

1.3 PTPA 手术过程 具体手术过程参见Inami 等[18]报道。PTPA 通常间隔4～8 周分期进行，以避免在某一时段内目标病灶过度血管化而发生急性肺水肿。

1.4 围手术期用药 受试者在术前已接受适当的靶向药物和抗凝治疗；术中使用普通肝素，监测活化凝血时间并使其维持在250～300s；术后继续口服抗凝药物。

1.5 观察指标

1.5.1 PTPA 疗效 术前和随访期（最后1 次术后3～12个月内门诊随访）测定6 min 步行距离（6 minutes walking distance, 6MWD）；检测血浆氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NTproBNP）水平；记录术前和最后1 次PTPA 后测得的平均右心房压力（mean right atrial pressure,mRAP）、mPAP、心输出量（cardiac output, CO）和PVR 等血流动力学指标。

1.5.2 并发症 观察有无再灌注性肺水肿（reperfusion pulmonary edema, RPE）、肺血管损伤、对比剂肾损伤、导管相关感染或神经性并发症。

1.6 统计分析 采用SPSS 19.0 进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验；计数资料以例数（%）表示，采用2检验或Fisher's 确切概率检验，＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 37 例患者、90 次PTPA 手术纳入本研究。老年组高血压（53.85%8.33%，=0.004）和慢性阻塞性肺疾病（23.08%0.00%，=0.037）多于非老年组；NT-proBNP 水平高于非老年组（=0.021），mRAP 高于非老年组（=0.049）。2 组余一般资料差异无统计学意义。见表1。

2.2 2 组PTPA 疗效 2 组的PTPA 治疗次数和靶血管数目差异均无统计学意义（>0.05）。随访时，老年组NT-proBNP 水平仍高于非老年组（=0.012）。与基线时比较，非老年组随访时mPAP 下降（=0.003）、PVR 下降（=0.005）、NT-proBNP 下降（=0.004）、6MWD 增加（=0.001）；老年组PVR 下降（=0.010）、NT-proBNP 下降（=0.039）、6MWD 增加（=0.014）。老年组mPAP 下降程度（=0.049）和6MWD 增加程度（=0.005）不及非老年组，但2 组PVR 下降程度差异无统计学意义（=0.200）。见表2。

2.3 2 组并发症比较 非老年组行56 次手术，老年组行34 次手术。2 组RPE 和肺血管损伤的发生率差异无统计学意义（>0.05）。老年组1 例患者以左侧锁骨下静脉作为入路，术后发生气胸，经内科治疗后痊愈。2 组均未出现对比剂肾损伤、导管相关感染和神经性并发症。见表3。

3 讨论

本次研究结果表明老年组CTEPH 患者行PTPA后改善PVR 的作用与非老年组相当，改善6MWD 的作用不及非老年组。同时，2 组手术相关并发症差异无统计学意义，提示老年患者行PTPA 安全性较好。

年龄>60 岁是CTEPH 的高危因素之一[19]。国内曾有报道，年龄较大的CTEPH 患者易合并高水平的肺动脉高压[20]。目前，PTPA 主要运用于不能行PEA的患者、远端型CTEPH 患者及PEA 后仍持续肺动脉高压的患者。Mizoguchi 等[16]分次（2～8 次）进行PTPA，分段（1～14 段）对肺动脉进行扩张，治疗不能手术的CTEPH患者取得了良好的疗效。而Kataoka等[13]分次对不能手术的CTEPH 患者多支肺动脉进行球囊扩张治疗，随访发现患者的心功能分级、血流动力学指标、脑钠肽水平都有明显改善。有学者对20例PEA 术后持续肺动脉高压的CTEPH 患者进行PTPA 治疗，随访51 个月后85%的患者存活[21]。多中心临床注册研究发现[22]，7 个医学中心的308 例CTEPH 患者在接受1 208 次PTPA 手术后，随访1～2年总体生存率为96.80%、3年生存率为94.50%。

表1 2 组一般资料比较

此次研究样本量虽然较小，但2 组患者PTPA 治疗后mPAP、CO、6MWD 和NT-proBNP 水平均有改善趋势，且2 组RPE 和其他并发症发生率差异均无统计学意义。为了避免出现肺水肿和血管并发症，此次研究在术中采用肺水肿预测评分指数（pulmonary edema predictive scoring index,PEPSI）[18]指导PTPA干预的肺血管数，PEPSI＜35.4 结束单次手术较为合适。进一步联合使用压力导丝测定病变远端平均压力，若PEPSI＜35.4 且病变远端平均压力接近35 mmHg，与单独使用PEPSI 指导PTPA 相比，在治疗最少靶病变、获得相似血流动力学改善的同时，出现严重RPE 的概率更低[24]。而老年CTEPH 患者PTPA 术后相关并发症发生率非常低（对比剂肾损伤2.00%、导管相关感染0.00%、神经性并发症1.00%）[23]。因此，PTPA 可在老年患者中安全开展。

表2 2 组PTPA 疗效比较

表3 2 组并发症比较[次（%）]

综上所述，PTPA 的安全性和有效性在非老年患者和老年患者之间未见差异，PTPA 可能是CTEPH老年患者的一种替代治疗策略，但仍需要在今后的研究中加以验证。