踝关节镜配合养血止痛丸治疗距骨骨软骨损伤回顾性分析

郭跃生，赵大伟，穆 岭，姚太顺

(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002)

距骨骨软骨损伤(Osteochondral lesions of the talus，OLT)是一种因距骨软骨损伤而导致踝关节出现疼痛、僵硬、活动受限等症状的常见疾病，其发病多与创伤相关，有研究表明，大约一半的急性踝关节扭伤都会导致踝关节距骨表面损伤。但由于该病的临床症状不具有明显特异性，且常规DR检查容易漏诊，临床上常需要CT、MRI等影像学检查辅助。随着关节镜技术的提升，踝关节镜手术在临床上的应用越来越广泛，关节镜下微骨折术、钻孔术等都是针对小面积损伤病灶的OLT常用的治疗方法，具有创伤小、恢复快等优势。本课题针对采用踝关节镜配合养血止痛丸治疗OLT患者的临床资料进行回顾性分析，评价其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月-2020年1月期间，在河南省洛阳正骨医院洛阳东花坛院区足踝科诊疗中心收治的明确诊断为OLT，且行踝关节镜手术并口服养血止痛丸的患者，共35例，所有患者在术后6个月、12个月获得完整回访，35例患者其中男性24例，女性11例；年龄22～65岁，平均(42.43±13.12)岁；其中，左侧19例，右侧16例。临床资料分析显示，所有患者均有踝关节损伤或慢性劳损史，导致踝关节疼痛和活动受限。MRI显示距骨软骨损伤，保守治疗无效，治疗前未行踝关节镜手术。

1.2 手术方法

1.2.1 术前评估 患者入院后，医生详细询问患者病史，进行体格检查，记录踝关节压痛部位，完善病历，给予常规检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能、传染病、心电图、下肢动静脉彩超、影像学检查(关节正侧位X线、踝穴位、MRI检查)等，确定患者全身状况，对部分有其他疾病的患者，给予对症治疗，确保手术顺利进行。根据患者情况，制定手术方案，告知患者并签署手术同意书。

1.2.2 麻醉与体位 麻醉医师根据患者具体情况选择腰硬联合麻醉或全身麻醉，麻醉后，患者取仰卧位，患肢大腿上段垫棉垫，捆绑止血带。

1.2.3 手术操作 麻醉生效后，术区常规消毒、铺巾，连接踝关节镜器械，根据患者距骨病灶的位置，确定关节镜和操作器械位置，粘贴皮肤黏膜，驱血后止血带充气，压力38 kPa。踝关节背伸位建立踝关节前内、前外切口，植入器械，进入探查踝关节，配合生理盐水冲洗的情况下，使用篮钳、刨刀、射频电刀等对视线内的滑膜增生组织彻底清理，若存在游离体则取出，此时由助手牵引踝关节使关节间隙扩大，滑膜或游离体取出后，探查软骨病灶情况，使用软骨刮匙清除所有坏死骨和不稳定的表面软骨，本研究中患者其病灶大小均在15 mm以内，因此后续处理均采取微骨折治疗，使用打孔锥或克氏针，对病灶部位进行垂直打压，力度以保凿穿硬化带为宜，可见新鲜血液渗出，打孔数量2～3个。随后大量生理盐水冲洗，缝合切口，无菌敷料覆盖，绷带包扎，双层浴巾加压包扎固定。

1.2.4 术后处理及用药 术后无菌辅料覆盖后，弹力绷带加压包扎，术后6 h禁食水，并给与抗炎、消肿、止疼、抗血栓类药物对症治疗。术后第一天给予患者养血止痛丸口服，1袋Bid，PO，疗程1个月。第一次换药，查看伤口情况后，给予无菌敷料包扎。嘱患者平趟在床上开始进行踝关节的背伸及跖屈功能锻炼，患者具体负重时间根据术中所见病灶大小以及位置决定，常规术后2周开始负重，但如果病灶大于10 mm，且位于距骨偏前的位置，适当延迟负重时间。患者伤口愈合后拆线，嘱其半年复查1次。

1.3 疗效评价

医师记录术中及术后的不良反应或并发症，并分别采用VAS评分和AOFAS评分对患者在术前及术后6个月和12个月随访时进行评分登记。

2 结果

所有患者手术进行顺利，术后无伤口感染、延迟愈合、不愈合等并发症发生，且所有患者完整获得随访。统计分析所有患者的两个评分：VAS评分术前为(6.03±1.49)分，术后6个月为(2.40±0.79)分，术后12个月为(0.57±0.34)分；AOFAS评分术前为(50.28±5.25)分，术后6个月为(79.03±4.83)分，术后 12个月为(93.12±6.90)分。见表1。

3 讨论

OLT发病人群多见于有过踝关节外伤史和从事体育运动的人，其具体发病原因尚不清晰，但多与外伤或重复的慢性劳损有关。但也有研究表明，1/3左右的人群距骨内侧骨软骨损伤与创伤无关，其发病与内分泌或代谢异常、遗传倾向性、应用激素、酗酒等因素相关，上述因素引发距骨微血管血供减少继而引发局部缺血，导致软骨组织损伤，并引起软骨下骨折和塌陷[1]。有相当数量的OLT虽存在影像学上的实质损伤，但无临床症状，因此临床对于OLT的诊断存在相当数量的漏诊[2-3]。Verhagen等[4]发现，临床有41%的距骨骨软骨病损在X线检查中漏诊，因此有必要借助CT和MRI确诊OLT，MRI诊断距骨骨软骨病损的敏感性和特异性可高达96%，但也存在一定弊端，比如其影像学显示结果经常会夸大距骨骨软骨的病损范围，CT则可更准确地显示病损范围，尤其在软骨下囊肿病变的显示中更具优势，故对于OLT的诊断及治疗方案的选择中，除采用X线辅助外，往往需要CT或MRI辅助。

临床治疗OLT，分为保守治疗和非保守治疗。距骨表面3 /5被软骨覆盖，软骨难以自生，愈合难度大，加之距骨作为踝部重要的负重及活动骨骼之一，都为OLTP的治疗带来很多困难。相当数量的OLT患者无临床症状，或仅有轻微的临床症状，可选择保守治疗，对于Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期距骨内侧损伤，以及慢性距骨软骨损伤的初始治疗也大多选择保守治疗，对于青少年或儿童患者，因其具有很好的组织修复能力，也可采用保守治疗[5-6]。休息、口服非甾体抗炎药、踝关节固定等都是保守治疗的方式，但保守治疗OLT的有效率高低不一。

手术治疗的方式包括关节内清创术、骨髓刺激术、软骨移植术、软骨细胞移植术、组织工程技术等，主要针对临床症状明显、保守治疗无效、距骨软骨外侧损伤且Ⅲ期以上的患者[5-7]。关节镜手术具有创伤小、感染率低、患者恢复速度快等优点，且随着关节镜技术的提升，设备的改进，操作方法的成熟，关节镜得到更广泛的应用，关节镜手术量逐年增加[8-10]。目前，针对手术治疗OLT，关节镜下的骨髓刺激技术，包括钻孔或微骨折技术被认为是相对可靠的方法[11-12]。笔者采用该手术式治疗OLT患者，适用于直径在15 mm以内的距骨骨软骨缺损，一般认为，较小的缺损可获得较好的疗效。Chuckpaiwong等[13]研究发现，通过关节镜下清理并微骨折方法治疗距骨损伤灶面积直径在15 mm以内者，疗效突出，大于该直径者，采用该方法则疗效甚微。本课题病例的回顾性分析也进一步证实了该方法治疗距骨软骨损伤灶直径小于15 mm的疗效。

养血止痛丸作为河南省洛阳正骨医院内部制剂、平乐正骨传统经验方，历史悠久，临床应用广泛，针对骨折、骨病、筋伤等骨伤科疾病均有较好疗效。其药物组成为：丹参、鸡血藤、香附、乌药、川牛膝、桂枝、威灵仙、秦艽、白芍、地黄、甘草。方中以丹参为君，古有“一味丹参，功同四物”的说法，即补血生血，功过归地；调血敛血，力堪芍药；逐瘀生新，性倍川芎。丹参主要通过“养血”的作用来达到活血化瘀的目的；威灵仙活血通脉、化瘀开痹；鸡血藤补血、活血、通络；香附、乌药行气止痛，川牛膝活血通经，祛风除湿，共用则通利关节；地黄、白芍滋阴柔筋止痛，甘草调和药性，诸药共奏活血行气、温经通络、消肿止痛之效。有关药理实验也表明养血止痛丸有明显的镇痛抗炎等作用[14]。

综上，踝关节镜手术结合养血止痛丸口服治疗距骨骨软骨损伤简单、安全，近期效果可靠、满意，中长期效果有待进一步随访观察。