经口甲状腺切除术后患者参与医疗决策的满意度及其与医患关系的相关性分析

金彩 刘翔宇 彭小伟 陈偶英 李双双 洪文静 卜晓繁 谌永毅

(1.湖南中医药大学护理学院，湖南 长沙 410208；2.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院，湖南 长沙 410013；3.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410000)

甲状腺癌在我国的发病率逐年递增，成为威胁人类特别是女性生命健康的疾病之一[1]。经口入路腔镜下甲状腺切除术又称为经口甲状腺切除术，是甲状腺癌常用手术方式之一，是指通过口腔前庭向颈部建立手术腔隙施行微创手术，具有创伤小、外表美观及合并症少等优点[2]。在当今“以人为中心”的医学模式影响下，患者自身的主观意愿在临床决策制定中发挥着越来越重要的作用。患者对医疗决策参与度的满意度是指患者在完成相应的治疗之后，对实施该治疗过程中个人感知参与医疗决策制定的满意程度[3]。而医患关系是医生和患者在医疗服务过程中结成的复杂的社会关系[4]。有研究[5]表明，患者医疗决策的参与度、满意度和依从性有着密切的联系。患者对医疗决策参与的满意度会影响医患之间的沟通信任关系，而医患之间的交流和信任缺失往往又是导致医患纠纷的原因，医患关系因此受到影响[6]。鉴此，本研究旨在对医疗决策参与的满意度和医患关系的相关性进行研究，以期为医患关系改善提供参考建议。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究采取便利抽样法，于2020年2-4月利用微信平台对湖南省肿瘤医院已完成经口甲状腺切除术的患者进行调查。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)经病理诊断为甲状腺癌。(3)已经完成经口甲状腺切除术。(4)能够完成在线问卷调查，且知情同意。排除标准：癌症晚期患者(生存期≤1个月)。本研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般情况调查表 自制一般情况调查表，内容包括年龄、性别、文化程度、职业、家庭月收入、了解手术途径、做完手术时间、是否推荐此手术方式、手术优点、手术后最大不适和选择该手术方案是否满意等。

1.2.1.2患者对医疗决策参与的满意度调查问卷 该问卷由徐小琳[3]于2010年编制，用于测量外科手术患者对于医疗决策参与的满意度，量表分为4个维度、16个条目，4个维度分别为信息、交流协商、决策、总满意度及信心。量表采取5级评分法，“非常不赞同”=1分，“不赞同”=2分，“既不赞同也不反对”=3分，“赞同”=4分，“非常赞同”=5分，此为条目的原始得分，每个条目标准化得分=(每个条目的原始得分-1)×25，每个维度得分=该维度所有条目标准化得分总和/条目数，满意度总得分=所有维度标准化得分/维度数；得分越高，说明患者对医疗决策参与的满意度越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.899，各维度的Cronbach′s α系数为0.720～0.899。

1.2.1.3医患关系量表 医患关系量表(Patient doctor relationship questionnaire,15 item version，PDRQ-15)最早由荷兰学者[7]于2004年编制而成的，包括3个维度，15个条目。后经我国杨慧[8]汉化，最终版量表删除了2个条目，最终包含13个条目，2个维度，分别是患者对医生的满意度6个条目、医生的平易近人7个条目。计分方式采取5级评分法，“相当不同意”=1，“不同意”=2，“没意见”=3，“同意”=4.“相当同意”=5，共计65分，<26分为差，26～52分为一般，>52分为好。该量表的Cronbach′s α系数为0.864，重测信度为0.982。

1.2.2资料收集及质量控制 本次调查使用电子问卷收集法，利用问卷星进行问卷录入、发放以及数据收集。在与医生沟通配合后，研究者进入患者交流微信群，由相关主治医师向患者解释本次研究目的及意义、获得知情同意，并发送问卷相关链接，患者可在线答题。本次问卷设置统一指导语，若患者在填写问卷过程中出现疑问，可在微信群中提出，并由研究者本人在线回复；同时，为防止重复填写问卷，每个IP地址或微信号设置为仅可答题1次；数据处理过程中，采取双人双核对，若问卷答题时间≤5 min或存在缺项、漏项，则及时剔除数据。本次调查共收到问卷374份，其中有效问卷为355份，有效率为95.0%。

2 结果

2.1患者一般资料 355例患者中，年龄18～68岁，平均年龄(38.19±9.16)岁；男性35例(9.9%)，女性320例(90.1%)；文化程度：本科及以上学历者居多(45.1%)；职业：有正当职业者297例(83.7%)，无业或离退休者58例(16.3%)；了解手术途径多为其主治医师推荐(50.1%)，也有患者通过网络或病友推荐选择此种手术方式；352例患者(99.2%)表示愿意将此种手术方式推荐给别人；327例(92.1%)患者认为经口甲状腺切除术的最大优点是没有疤痕，其余患者分别选择手术彻底、手术安全性高、疼痛较轻、恢复较快、住院时间短以及下巴变高；患者认为术后最大不适为：下巴麻木(52.7%)，下唇麻木(11.3%)、吞咽难受(11.2%)等。

2.2患者对医疗决策参与的满意度水平及医患关系得分 见表1。

表1 患者对医疗决策参与的满意度及医患关系得分

2.3医疗决策参与的满意度情况的单因素分析 结果显示，文化程度、家庭月收入、做完手术时间不同，患者对医疗决策参与的满意度得分差异有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 不同特征患者对医疗决策参与的满意度情况

2.4医患关系的单因素分析 单因素方差分析结果显示，文化程度、家庭月收入是医患关系的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 不同特征患者医患关系情况

2.5患者参与医疗决策的满意度与医患关系的相关性分析 Spearman分析结果显示，患者参与决策满意度和医患关系各维度均呈正相关。见表4。

表4 患者对医疗决策参与的满意度与医患关系的相关性分析(r)

3 讨论

3.1患者对经口甲状腺切除术的满意度水平较高 传统开放式甲状腺切除术是治疗甲状腺癌的主要手术方式之一，但其手术切口易形成疤痕，严重影响美观。罹患甲状腺癌患者女性居多，部分患者对自身形象要求较高。随着微创技术的不断成熟，腔镜手术的应用逐渐广泛，现阶段腔镜手术主要经胸乳[9]、口腔入路[10]进行甲状腺切除。本研究结果显示，352例(99.2%)患者愿意将此术式推荐给他人，327例(92.1%)患者认为经口甲状腺切除术的最大优点是没有疤痕，术后不适也未给患者造成较大的影响，说明患者对经口入路甲状腺切除术的满意度较高，其并发症的严重性和发生率往往低于传统术式，没有疤痕、手术彻底、手术安全性较高、疼痛较轻、恢复较快是患者选择此种术式的原因，这与杜健[11]研究结论一致。多数患者通过医生、家人或朋友的推荐选择此种术式，相关科室可通过宣传栏、短信、微信公众号、应用程序等方式向甲状腺癌患者推送经口甲状腺切除术相关信息，多渠道提供医疗资源，使患者能够根据自身情况选择适宜治疗方式，为患者积极参与医疗决策提供信息基础。

3.2患者参与医疗决策的满意度得分及单因素分析 本研究数据显示，患者对医疗决策参与的满意度总分为(87.73±12.70)分，说明患者更愿意主动参与医疗决策，且在参与决策的过程中，对提供的信息充分考虑，选择最佳的治疗方案，自主性增强。这可能是本研究对象的特殊性所致，选择经口甲状腺切除术的患者对于自身的美观要求较高，同时这类患者的经济条件较好，参与决策的意愿较强。患者参与决策是医院质量评价的重要指标之一，目前决策模式正从医生主导逐渐转变为医患共同决策，各种决策辅助工具的使用使得患者参与医疗决策程度不断提高[12]。医护人员重视患者参与医疗决策，患者主动参与过程中自主性和自我管理以及对治疗信心加强。本研究患者参与医疗决策的满意度的4个维度中，得分偏低的是交流、信息维度，而决策维度得分较高。说明医护人员要给患者提供充足的医疗护理信息及手术可能出现的并发症与不适，让信息透明充足。由于不同患者的信息需求有差异，而患者术后出现并发症的情况亦不尽相同，临床医生无法一对一向患者提供精准化建议[13]。可根据张璟等[14]的研究结论对患者进行个性化干预，也可利用信息化手段为患者提供便利可得的医疗资源。由于临床医疗压力重，医护人员通常兼具科研、医院管理等任务，这导致医护人员和患者沟通交流的时间和深度都有限。提示医护人员要重视与患者充分交流，了解患者的心理状况与需求，及时响应患者。本研究结果显示，患者家庭月收入、文化程度、术后康复时间不同，其参与决策满意度也不同。提示医护人员尤其要重视收入低、文化程度低、做完手术时间短的患者。这是由于收入低的患者对医疗费用比较关注；文化程度低的患者理解能力有限，对信息的接受能力与决策能力较差；刚做完手术的患者，对医疗护理程序不熟悉等，这几类患者可能需要医护人员更多的指导。医护人员要充分考虑个体差异性，沟通方式要因人而异，形式可以多样化，如定期开展疾病相关知识讲座，通过微信群为患者提供互相沟通的平台和同伴支持，增加患者的知识和信息储备，提高患者医疗决策的参与度，从而提高决策参与的满意度。

3.3医患关系得分及单因素分析 本研究医患关系得分为(60.19±5.65)分，与邓芳[15]研究相比医患关系较缓和，这可能与该研究病种为甲状腺癌的特殊性有关，患者及家属知晓甲状腺癌的预后较好，因而心理负担相对较轻。患者对医生的满意度以及医生平易近人维度各条目均分分别为(4.65±0.43)分、(4.62±0.45)分，满意度得分较高，说明医护人员工作态度较好，患者感知到服务预期；但平易近人维度条目均分稍低，可能由于肿瘤患者具有心理脆弱性，提示临床医务工作者在与患者进行沟通时注意方式，可通过肢体语言、微表情管理增加亲和度，进一步缩小医患距离[16]，亦可利用虚拟现实等人工智能进行小组式场景培训[17]，提升医护人员参与热情，并提高其沟通能力。单因素方差分析结果显示，患者文化程度、家庭月收入水平不同，医患关系存在差异。教育程度、家庭月收入越高，医患关系越好，原因可能是这类患者更关注医疗效果、更理解医护人员。经口甲状腺手术完成后，甲状腺癌患者需要终身服药，月收入较低的患者的经济负担加重，相关负性情绪的产生一定程度上影响医患关系。提示医护人员应尤其注重文化程度、家庭月收入较低的患者，改善医患关系。

3.4患者医疗决策参与满意度和医患关系的相关性 本研究结果表明，患者对医疗决策参与的满意度和医患关系各维度均呈较强正相关(r=0.675，P<0.01)。其中，医生平易近人与总满意度及信心相关系数最高(r=0.685)，这说明医护人员的态度在很大程度上影响患者对医疗决策参与的满意度。医患共同决策让医生的角色从领导者转变为引领者，为患者提供足够的治疗信息，治疗全程中能将沟通落到实处，患者能够充分思考利弊，自主决策，对可能出现的结果有足够心理准备，并提早做好安排与应对，实现医患共同决策，并促进医患和谐。

综上所述，患者对医疗决策参与的满意度较高，医患关系较好，且两者呈较强正相关。提示临床医务人员及时告知患者医疗相关信息，加强沟通，鼓励患者积极参与医疗共同决策，提升患者的自我效能感，增强信心，提高患者对医疗决策参与的满意度，有利于改善医患关系。本研究的不足之处在于样本选择有局限性，仅为同一所医院的经口甲状腺切除术后患者，后续需扩大样本量验证结论的普遍性；同时，由于经口甲状腺切除术式相比传统术式具有一系列优点，可能存在样本选择偏差，未来研究可比较传统开放术式及经口甲状腺切除术式患者参与医疗决策的满意度。