髋关节置换患者延续护理过渡期方案的最佳证据汇总及分析

张政怡 沈支佳 刘巧艳 陈爱华 刘梦婕 赵国阳 罗彩凤

(1.江苏大学医学院护理系，江苏 镇江 212013；2.江苏大学附属医院，江苏 镇江 212000)

髋关节置换术(Hip replacement)指采用手术方式以人造髋关节假体部分或全部取代病损的髋关节[1]。全球每年开展髋关节置换术约100万例[2]，未来20年，手术数量预计会增加1倍，患者住院时间为1～2周，髋关节功能恢复却需要6～12个月，髋关节置换术患者出院后常存在缺乏自我照护知识、康复训练不足和社会功能缺失等问题，会导致机体功能恢复缓慢,增加再入院的概率[1,3]。延续护理过渡期指从医院至家庭的过渡，包括出院计划、患者回归家庭及社区后的随访和指导，过渡至患者出院后3个月内[4]。近年来，国内研究者在患者出院后常规通过电话随访、家庭访视及网络平台等方式对患者进行随访[5]，存在拒访和护患互动不足等问题[6]。虽然《国务院关于发展城市社区医疗服务的指导意见》[7]中明确提到要实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的良性循环，但缺少一套三方有效互动的信息化工具，卫生服务缺乏协作性[8]。目前，国内对髋关节置换术患者延续护理的应用研究多基于专家经验，缺乏较高级别的证据。本研究经过检索国内外有关文献，以循证护理的方式对证据进行评价，最终形成证据汇总，为制定和完善髋关节置换术患者延续护理过渡期方案提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1问题确立 使用循证护理中心的问题开发工具[9]，按照PICO模式提出护理问题：P(证据应用目标人群)：髋关节置换患者；I(干预方法)：延续护理；C(对照组)：常规护理；O(结局)：患者髋关节功能水平和临床结果指标等；证据类型：证据总结、指南、系统评价、专家共识和原始研究等。

1.2证据检索 以“hip replacement”“hip arthroplasty”“continuing nursing”“discharge care”“discharged rehabilitation”为英文检索词；以“髋关节置换”“出院护理”“出院康复”为中文检索词，按照“6S”证据模型进行证据检索。检索的数据库为：UpToDate、BMJ Best Practice、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、澳大利亚指南网、美国指南网(NGC)、Pubmed、Science Direct、CINAHL、Embase、中国知网、万方数据库及中国生物医学文献数据库等。检索时限为建库至2020年3月10日。

1.3文献纳入与排除标准 纳入标准：研究对象是髋关节置换患者；研究类型有证据总结、临床推荐实践、指南、系统评价、专家共识/意见以及与研究主题有关的原始研究；研究语种为中文或英文。排除标准：研究方案/计划书、摘要及无法获取全文的文献；发表语种为非中英文的文献；质量不通过的研究。

1.4文献质量评价标准

1.4.1指南的质量评价标准 本研究使用英国2012年更新的“临床指南研究与评价系统(Appraisalof gui-delinesfor research and evaluation，AGREEⅡ)”[10]评价指南质量，该评价工具包括6个领域23个主要条目以及2个总体评估条目。每个条目及2个全面评价条目均按7分划分等级，得分越高说明与该条目符合程度越高。

1.4.2系统评价的质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对系统评价的质量评价工具[11]，该工具包括11个评价项目，评价者对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。

1.4.3专家共识的质量评价标准 本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具[12]，该工具包括6个评价项目，评价者对每个评价项目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断。

1.4.4随机对照试验的质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照评价标准对证据研究进行评价[13]，评价工具包括13个条目，每个条目均采用“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行判定。

1.4.5类实验的质量评价标准 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类实验评价标准对证据研究进行评价[14]，评价工具包括9个条目，每个条目均采用“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行判定。

1.4.6证据总结的质量评价标准 证据总结的质量评价追溯到证据所依据的原始文献，根据原始文献类型选择相应的评价标准进行质量评价[15]。

1.5文献质量评价过程 纳入的文献由2名具有循证护理学背景的人员独立完成评价，意见无法达成一致时，与第3名研究人员商议后决定纳入或剔除文献。本研究遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先和近期发表权威文献优先。

1.6证据等级评价过程 所有证据均采用JBI循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)[16]，将纳入的证据等级划分为1～5 级，并根据研究设计的严谨性与可靠性，将推荐等级划分为A级与B级推荐。

2 结果

2.1文献筛选流程及纳入文献的一般情况 本研究共纳入12篇文献，其中证据总结1篇[17]、指南2篇[18-19]、系统评价3篇[20-22]、随机对照试验3篇[23-25]、类实验1篇[26]和专家共识2篇[27-28]，文献筛选流程图，见图1。纳入文献一般情况，见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献一般情况

2.2纳入文献的质量评价结果

2.2.1指南的质量评价结果 本研究纳入2篇指南[18-19]，1篇[18]来自中国知网，1篇[19]来源于美国指南网,所有指南由2名研究者单独评价，各领域标准化百分率及2项综合评价的得分，见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2系统评价的质量评价结果 本研究纳入3篇系统评价[20-22]，1篇[20]来自中国知网，1篇[21]来自Science Direct，1篇[22]来自JBI。其中，尤伟方等[20]的研究，除了条目5“是否提供纳入和排除的研究文献清单？”及条目11“是否说明相关利益冲突？”评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”；Coulter等[21]研究中，条目5“是否提供纳入和排除的研究文献清单？”评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”；Xia Wang等[22]除了条目10“是否评估发表偏倚的可能性？”评价结果为“否”外，其他条目评价结果均为“是”。

2.2.3随机对照试验的质量评价结果 本研究评价3篇随机对照试验[23-25]，2篇[23-24]来自Pubmed 数据库、1篇[25]来自CINAHL。Nelson等[23]的研究除条目2和5的评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”；Tzu-Ting等[24]的研究除了条目2和8的评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”；Jie Wang等[25]的研究除了条目8“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？”评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”。

2.2.4类实验质量评价结果 本研究评价1篇[26]类实验，来自中国知网，除了条目2“是否清晰阐释了研究中的因果关系？”和条目5“是否在干预前、后对结局指标实施多元化测量？”的评价结果为“否”及条目8“结局指标的测评方法是否可信？”评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”。

2.2.5专家共识质量评价结果 本研究纳入2篇专家共识[27-28]，1篇[27]来自Pubmed，1篇[28]来自中国知网。所有条目评价结果均为“是”。

2.2.6证据总结的质量评价结果 本研究评价1篇[17]证据总结，来自BMJ，所采用证据来源于1篇临床实践指南[29]，在各领域的标准化百分比分别为：范围和目的77.78%、牵涉人员66.67%、指南开发的严格性65.22%、指南呈现的清晰性77.78%、指南的适用性48%和指南编撰的独立性81.82%，2项综合评价条目得分分别为5分和6分。

2.3证据描述及汇总 通过对髋关节置换术患者延续护理过渡期方案的证据进行汇总，从流程安排、健康教育和卫生专业人员配置协调3个方面形成了20条证据，见表3。

表3 髋关节置换患者延续护理过渡期方案的最佳证据汇总

3 讨论

本篇最佳证据汇总将髋关节置换术患者延续护理过渡期分为3个部分，(1)流程安排：医院-社区-家庭三元联动、基于互联网远程微信平台和赋权教育计划。(2)健康教育：从康复训练、日常生活教育及药物管理进行论述。(3)卫生专业人员的配置协调：主要论述多学科团队协作的干预。

3.1流程安排 第1～3条证据关于流程安排，其中第1条和第2条阐述了互联网平台在患者延续护理过渡期中的应用。国务院下发的《国家卫生服务体系纲要(2015-2020)》[7]鼓励利用信息技术和可穿戴设备等平台做好延续服务，尽管国务院在对社区医疗服务中倡导“小病去社区，大病去医院，康复回社区”的良性循环，但是部分地区的医院及社区管理仍是“各起炉灶”。第3条证据指出护士在髋关节置换术患者出院后不同时期通过赋权教育提供指导和咨询、患者以书写自我护理日记的方式反馈效果。Palumbo[30]认为通过患者赋权，以鼓励患者参与医疗保健服务活动。

3.2健康教育 第4～20条证据关于髋关节置换术患者延续护理过渡期的健康教育，其中4～14条证据从康复训练的方式及内容等进行描述。患者出院后康复知识容易淡化或遗忘，国内对髋关节置换术患者健康教育缺少生动形象的视频演示，移动居家骨科护理平台以文字、图谱和视频的形式为患者提供康复训练技巧及预防血栓等相关知识[31]。陈晓玲等[32]指出，日记式记录康复训练全过程，简洁明了地提醒患者每天锻炼的项目、量与时间要求，变被动为主动训练。Bennell等[33]发现，采用髋部和大腿深层肌肉组织按摩、拉伸和步态训练等干预手段可改善患者疼痛和髋关节功能水平。功率自行车训练是有氧运动的一种，需要物理治疗师监测患者心率及血压等生命体征[34]。15～18条证据从日常生活、第19条证据从药物管理的健康教育层面，建议患者术后2～3个月避免内收、膝关节和踝关节交叉等禁忌动作，肥胖患者减轻体质量、护士定期检查康复训练设备的安全性等。沈文霞等[35]通过塑造1名50岁左右的中年卡通人物，将患者术后日常生活用动漫的形式表现出来并制成DVD光盘，转换成各种视频格式，以动态直观的方式指导患者。有研究[36]指出，下肢深静脉血栓是此类患者围手术期非预期死亡的重要原因，药物抗凝依旧为髋关节置换术术后预防深静脉血栓首选的方案[37]。

3.3卫生专业人员配置协调 第20条证据表明，采用多学科协作(Multiple disciplinary team,MDT)方式对髋部骨折患者进行干预。MDT是目前我国提倡的一种新型医学诊疗模式，以往延续护理只有护理人员参与，形式固定，如今由多个相关学科医护人员组成，并与延续护理结合起来，给患者和多学科团队成员之间提供了沟通交流的机会，从而改善患者恢复效果[38]。刘静等[39]通过成立MDT小组，进行多学科会诊、功能锻炼指导及出院后随访，有效减少了高龄髋关节置换术患者并发症及再入院的发生率，说明 MDT能够将治疗、护理及康复有效地结合起来、加强了各学科和医护患之间的沟通，提高了患者的依从性。

综上所述，本研究汇总关于髋关节置换术患者延续护理过渡期方案的相关证据，为临床医务人员提供了延续护理过渡期的循证依据。目前，三元联动延续护理、基于互联网远程平台模式和MDT干预形式在我国仍处于探索阶段。医护人员可借鉴欧美国家经验，建立老年患者延续护理过渡期统筹管理体制及长期护理保险制度、建设延续护理多学科团队，通过远程护理会诊实现优质护理资源共享、出院患者延续护理计划跟进与督导等。本研究纳入的国外文献较多，研究者对髋关节置换术患者延续护理过渡期方案的观念及态度各不相同，建议国内临床工作者充分考虑患者自身情况，再决定是否应用于临床。