Rouviere沟引导定位腹腔镜下胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用

叶 钢 张 华 张 涛 蒙 轩

1.重庆市长寿区人民医院肝胆外科，重庆 401220；2.解放军总医院第一医学中心肝胆外科，北京 100853

第1例腹腔镜下胆囊切除是由Mouret医师于1987年在法国里昂市完成，随着腔镜技术的发展，腹腔镜手术已被大家所熟知及青睐，目前，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗胆囊结石的“金标准”术式，因其创伤小、恢复快及美观等优点，为广大患者所认可，但术中并发症仍然难以避免，尤其对于急性胆囊炎患者，因此对胆囊三角的正确认识和熟练解剖是防止并发症的关键，其中Rouviere沟为肝门右侧的肝裂，是右肝的解剖定位标志[1]，在手术定位中起到了不可或缺的作用，国内外已有许多研究报道LC手术时，应用Rouviere沟定位能够缩短手术时间、住院时间和减少术中出血量，并能有效预防胆管损伤。本研究回顾性分析重庆市长寿区人民医院（我院）100例胆囊结石伴急性胆囊炎使用Rouviere沟引导定位行LC术的患者为试验组，同时期93例使用常规LC术为对照组，旨在探讨Rouviere沟定位LC术在急性胆囊炎中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月至2019年1月收治的因胆囊结石伴急性胆囊炎而接受LC术的患者193例作为研究对象，根据手术方式不同分为试验组和对照组，其中试验组100例，男40例，女60例，年龄17～78岁，平均（50.7±13.5）岁；对照组93例，男36例，女57例，年龄18～82岁，平均（51.4±14.2）岁。纳入标准：①所有病例均有急性右上腹疼痛史；②血淀粉酶及脂肪酶均正常；③肝胆彩超检查均提示胆囊结石伴胆囊炎，胆囊壁厚度均大约3 mm；④对胆总管直径＞8 mm者均经过磁共振胰胆管造影（MRCP）排除胆总管结石及肿瘤者。排除标准：①无明显腹痛病史者；②合并急性胰腺炎患者；③有上腹手术史及肝硬化病史者。两组手术均由同一组主刀医师完成。两组患者性别、年龄及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

两组患者均采用全身麻醉。

1.2.1 试验组建立人工气腹 人工气腹压力设定为10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用常规三孔操作法（A孔肚脐旁，B孔剑突下，C孔右侧锁骨中线与肋弓交接处下方3 cm），进镜后向头侧与左侧牵拉胆囊壶腹，让胆囊后三角暴露，以Rouviere沟及其延长线（图1～2）作为路标，确认肝外胆管行踪，于Rouviere沟腹侧紧贴胆囊处打开浆膜层，让胆囊颈部和胆囊管完全暴露，然后向下和右侧面方向牵拉胆囊颈，于胆囊颈和胆囊管交接处将胆囊前后三角浆膜打开，用分离钳清除胆囊三角中的脂肪和结缔组织，分离出胆囊管及胆囊动脉后分别用生物夹夹闭后切断，顺行切除胆囊，最后胆囊从B孔（剑突下切口）取出，文氏孔常规放置腹腔引流管。

图1 Rouviere沟平面模拟图

图2 Rouviere沟平面术中实景图

1.2.2 对照组建立人工气腹 人工气腹压力设定为10～12 mmHg，采用传统三孔操作法（布局同Rouviere组），分离胆囊周围粘连，解剖胆囊三角，充分暴露胆囊管、肝总管及胆总管（三管显露），分离出胆囊管及胆囊动脉后分别用生物夹夹闭后切断，然后顺行切除胆囊，最后胆囊从B孔（剑突下切口）取出，文氏孔常规放置腹腔引流管。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术中胆管损伤发生率及中转开腹率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件对本研究数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后住院时间、术中胆管损伤发生率和中转开腹率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术中胆管损伤发生率和中转开腹率比较

3 讨论

随着腹腔镜技术的快速发展，目前LC术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准[2]。与开腹手术相比，腔镜手术具创伤小、手术时间短、并发症少、感染率低及住院时间短等众多优点，在临床中得到广泛应用[3-4]。LC中能否正确无误分辨出胆囊管、肝总管及胆总管的关系是手术成功的关键。传统手术方式为分离胆囊周围粘连、解剖胆囊三角、充分暴露三管（胆囊管、肝总管及胆总管），但是急性胆囊炎因胆囊周围炎症重，胆囊三角结构显示不清，且胆囊管变异多等困扰，导致手术难度大、风险高。因此传统手术方式难以解决上述问题，如何能有效降低手术风险，提高手术成功率，给肝胆外科医师提出了新的挑战。为了能更安全有效地完成复杂LC，众多学者提出了自己的观点及方法。王付龙等[5]认为，胆囊后三角入路解剖法胆囊切除术安全可行。董海泉等[6]也认为，胆囊后三角区的有效解剖分离是手术的关键。黄志明等[7]认为，同时解剖胆囊前后三角（后三角为主、前三角为辅），可以更安全地解剖胆囊管，避免胆管损伤。牛四明[8]认为，经胆囊后三角解剖入路能明显减少术中出血量，显著降低并发症和中转开腹发生率。Rouviere沟作为胆囊切除的定位标志非常重要，近来年越来越受到肝胆外科医生的重视。杨富财等[9]认为，以Rouviere沟及其延长线作为切开胆囊管浆膜的界限，可以使解剖胆囊前后三角更为安全有效。杜少龙等[10]认为，利用Rouviere沟定位法较传统方法能缩短手术时间、减少出血量，并能安全有效地解剖胆囊管、清晰辨认胆囊三角内可能存在的变异。胡剑平等[11]的研究中报道Rouviere沟引导定位的LC中，胆管损伤并发症以3.70%明显低于传统手术组的14.82%。王立权等[12]的研究同样显示，应用Rouviere定位的LC能有效降低胆管的副损伤，两组的发生率分别为0.61%和1.52%。王彬等[13]研究显示，Rouviere沟引导定位的LC较传统手术方式，可缩短手术时间、减少术中出血量及缩短住院时间。本研究结果显示，对照组有1例胆管损伤，但差异无统计学意义，Rouviere沟定位的腹腔镜胆囊切除术与传统腹腔镜下胆囊切除术相比并未减少手术并发症和减少术后住院时间，但可以缩短手术时间，减少术中出血量，本研究结果与以上其他研究结果不同之处，可能是随着微创技术的日益成熟，目前腹腔镜胆囊切除术已经成为非常成熟的一种手术方式，所以在术中并发症方面并无太大的差异，但是运用Rouviere沟定位仍然能够缩短手术时间，减少术中出血量，运用该方式患者仍是获益的。术中是否能常规找到Rouviere沟成为该手术方式的关键，目前国内外较多学者都对Rouviere沟进行了报道及总结，Thapa等[14]统计200例LC后发现75%的患者Rouviere沟是可见的，蔡华杰等[15]报道中指出76.6%的患者Rouviere沟肉眼明显可见，韩宇等[16]把Rouviere分为三种类型（开放型、部分融合型及完全融合型），其中完全融合型仅占3.6%。结合笔者单位的经验，大多数患者Rouviere沟属于开放型及部分融合型。

综上所述，对于大多数患者而言Rouviere沟是可见的，但有时因炎症致胆囊周围组织粘连，Rouviere沟被掩盖，此时仔细分离粘连仍然可以暴露Rouviere沟，而且大多数粘连较疏松，容易分离，难以暴露者极为罕见。因此LC术中应用Rouviere沟定位是安全可行的，Rouviere沟定位的LC术仍然有非常重要的应用价值，值得临床推广。