聚桂醇剂量的控制在透明帽辅助内镜下硬化术治疗内痔出血的临床体会

董琳，康东，郭锐芳，何彩霞，马婧

内痔是成年人最常见的一种疾病，是以肛门齿线以上发生静脉曲张团块，表面覆以黏膜，是导致便血的主要原因[1]。多因劳累、久站、久坐、便秘、饮酒或进食刺激性食物而诱发，发病时严重影响患者的工作和生活。硬化治疗是治疗内痔的有效手段之一，过去是在肛镜下操作，由于肛镜操作存在视野不清晰，注射点不准确，并发症多，以致此项技术不能被大多数患者接受[2-3]。透明帽辅助内镜下硬化术(Cap-assisted endooscopic sclerotherapy，CAES)是对传统硬化注射疗法的创新，由过去的外科治疗手段转变到目前内科内镜下治疗，是在结肠镜前端安置透明帽辅助治疗内痔新型的微创手段[4]。其优点是：手术视野非常清楚，使用专用长针硬化剂可以精准注射入内痔，效果好，副作用少，并可在肠镜检查后一并进行，非常方便。宁夏自治区人民医院消化内科从2017年6月开始对内痔导致便血的患者进行治疗，取得良好疗效，现将报告总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次治疗对象为2017年6月至2020年6月期间于宁夏自治区人民医院消化内科收治的60例痔疮患者，其中，男35例，女25例；年龄26～76岁，平均年龄52岁。所有患者存在肛门口内痔便血或肛门异物感及肛周瘙痒等症状，其中，Ⅲ期内痔10例；Ⅱ期内痔28例；Ⅰ期内痔22例。入组患者都排除由其他原因引起的便血及肛门肿物脱出，同时均排除严重心、脑、肺等严重疾病导致不能耐受结肠镜检查，同时排除内痔Ⅳ期转外科治疗的患者。本新技术通过医院伦理委员会批准。

1.2 术前准备器械

奥林巴斯260结肠镜，聚桂醇注射液(陕西天宇制药厂生产)，一次性经内镜给药注射针(针长10 mm，南京法迈特科技)，直肠透明帽。

1.3 方法

对符合标准的患者手术前完善凝血相关检查，如果有长期口服影响凝血功能的药物应停药一周再行此项检查及治疗；肠道准备同肠镜检查准备，术前禁食6～8 h，禁水2 h。手术前告知患者及家属手术目的、预期收益及风险，签署知情同意书。做肠镜前先在结肠镜前端安装透明帽，然后进行结肠镜检查，退镜到肛门口确定内痔的位置，充分注气暴露视野，确定痔核基底部注射点，准备注射器带有聚桂醇注射液的长针进行注射，注射点位于齿状线及以上，直视下斜面进针，进针有落空感即可，每个注射点注射聚桂醇1～2 mL，边注射边退针，形成“硬化桩”，注射结束后原位留针或针鞘按压10～20 s以避免注射点出血。可根据痔疮的严重程度和大小，灵活掌握硬化剂的剂量和注射点数，一般选择注射点2～4点，总量控制在10 mL以内。治疗结束后吸取肠道多余的气体。术后3 d需平卧两日，进流质饮食，用乳果糖软化大便，保持肛门口清洁。一般无需抗感染治疗。重视患者主诉，注意观察便后有无渗血，忌久坐久蹲，忌辛辣刺激饮食；复查D-二聚体，注意预防动脉栓塞的发生。

1.4 疗效判定

①急诊止血成功：指内镜下观察可见原出血点停止出血，并且在注射硬化剂治疗3 d内无再出血；②近期再出血：指CASE治疗结束后2周内再次出现便血症状；③远期再出血：指CAES治疗结束后6个月以上再次出现便血症状。 将患者临床疗效分为3级：治愈，患者自诉排便时无便血；好转，患者自诉排便时有少量出血，但出血量较前明显减少，痔核无脱出；无效，患者自诉排便时出血量较前无明显变化[5]。

1.5 观察指标

记录总结常规或急诊硬化注射治疗的止血疗效，近期和远期出现再出血的情况，检查D-二聚体的值，以及术后和随访期间并发症的观察。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计处理，治疗前后的疗、评分结果比较采用Mann-whitneyU秩和检验;计数资料用率表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

60例患者中有24例为急诊内镜下硬化治疗，均一次性止血成功，急诊止血率为100%；另36例患者常规行CAES均止血成功，其中2例患者出现近期再出血，，但出血量较治疗前明显减少，我们再次行CAES后无出血发生，60例患者近期止血成功率为96.7%。60例有痔核脱出的患者治疗前后痔核变化疗效相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 60例内痔患者治疗前后痔核变化疗效评价比较[n(%)]

2.2 两组剂量聚桂醇的治疗效果

对60例患者随机分为两组，每组各30例，分别给不同剂量的聚桂醇治疗内痔出血进行对比分析，结果显示一点注射1.5 mL的聚桂醇和一点注射2 mL的聚桂醇效果无统计学差异，为了避免患者治疗后出现肛门口狭窄，排便困难，我们一点注射聚桂醇剂量不超过1.5 mL，注射后如果有少量出血可追加0.5～1.0 mL，一个点注射不超过2 mL，总量控制在10 mL内，术后患者的舒适感提升。聚桂醇不同剂量治疗内痔出血效果对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组剂量的聚桂醇治疗内痔出血疗效评价比较[n(%)]

2.3 手术后随访再出血情况

随访时间是从治疗后1周到12个月，除2例患者出现近期再出血后再次行CAES止血后出血停止。无远期出血。

2.4 术后并发症的观察

所有接受CAES患者无大出血、穿孔及异位栓塞等症状的发生。有1例出现全身发热，D-二聚体升高，给予对症处理，卧床休息后缓解，复查D-二聚体较前明显下降；再有1例出现大便不通，肛管排气后症状缓解。

3 讨论

痔疮是肛门部位的一种多发疾病，在任何年龄均可发病，其中以老年人居多，随着年龄增长，痔疮的发病率呈上升趋势[6]。 据国内有关统计资料显示，痔疮在肛肠疾病的患病率达87%，内痔占其中的59.86%，出血性内痔占内痔发病的85%[7]。痔疮伴出血是临床上最常见的下消化道出血原因之一，肠镜可对痔疮进行观察及分期，目前对内痔的分期方法主要依据是否有痔核脱出而定[8]：Ⅰ期：有痔核，无脱出；Ⅱ期：努挣时痔核脱出，可自行回纳；Ⅲ期：努挣时有痔核脱出，需手回纳；Ⅳ期：有痔核脱出，无法回纳。

根据本单位多年食管静脉曲张内镜下硬化治疗的经验，多采用聚桂醇注射液，又名1%乙氧硬化醇，它由局部麻药普鲁卡因与5%乙醇制成，具有硬化安全、使用方便、并发症少的特点，不仅如此，与其他硬化剂相比较，发生纤维变性的时间明显早于其他药物[9]。CAES正是利用聚桂醇的此项作用，将其注射液注射到痔核内，能促进形成血栓，减少内痔静脉团血流，引起无菌性炎症的发生，使得内痔静脉团及周围组织纤维化，因此缩小内痔静脉团，并使腺体发生萎缩[10]。由此我们开展此项技术，在临床上取得一定疗效。

为了达到内痔出血的精准治疗我们必须做到：(1)治疗内痔前必须常规检查结肠镜，排除其他原因导致患者便血[11-12]；(2)配戴透明帽，调整到最佳位置，可以充分暴露视野，确定出血部位。透明帽有利于固定位置，便于更好操作，同时可以观察到硬化注射的出针过程及出针点，减少并发症的发生[13-14]；(3)利用10 mm的长针注射，更能精确把硬化剂注射到痔核内，形成硬化桩，而不是硬化球[15-16]；(4)注射点注射剂量一般控制在2 mL内，Ⅰ期内痔选择2～3个点注射即可；Ⅱ期～Ⅲ期内痔可选择3～4个点注射，总量控制在10 mL内，均能起到止血作用，注射结束后原位留针或针鞘按压10～20 s以避免注射点出血；(5)治疗后用肠镜吸取肠道多余气体，以免造成患者腹胀，想排便的感觉；(6)常规复查D-二聚体，避免动脉栓塞的可能；(7)手术后护理不可缺少，它是避免近期再出血的关键；(8)对于IV期的内痔患者我们目前没有行CAES治疗，如果要行治疗需要谨慎。从我们这项治疗可以看出60例患者均止血成功，急诊止血成功率高，有2例出现近期再出血，考虑为患者手术后没有充分休息所致，经第二次行CAES后，出血停止。经过我们电话及门诊随访60例患者均无远期再出血，肛门坠胀感及瘙痒症状也有不同程度的减轻或消失。同时我们对不同剂量的聚桂醇治疗内痔出血进行对比分析发现，一点注射1.5 mL的聚桂醇和一点注射2 mL的聚桂醇效果是一样的，为了避免患者治疗后出现肛门口狭窄，排便困难，我们一点注射聚桂醇剂量不超过1.5 mL，注射后如果有少量出血可追加0.5～1.0 mL，一个点注射不超过2 mL，总量控制在10 mL内，术后患者的舒适感提升，有效减少并发症的出现。

CAES可以达到精准治疗内痔，取得较为满意疗效[17-18]。患者在做肠镜的同时就能把手术完成，给患者减轻了病痛的折磨，而且治疗费用低，起到事半功倍的效果[19-20]。治疗后患者只需要平卧2d，就能下地活动，减少患者的治疗周期。由于CAES 治疗内痔疗效满意，操作简单，术后并发症少，受到大多数患者的认可，可在临床推广应用，并有望成为治疗内痔出血的一线治疗方法。