快速康复外科结合术后预见性护理对经皮肾镜弹道术患者预后状况的影响

陈满桂 鄢小云 王慧芬 赵 欢 戴长军

1.江西省抚州市临川区人民医院手术室，江西抚州 344000；2.江西省抚州市临川区第二人民医院外科，江西抚州344000；3.江西省抚州市临川区第一人民医院胃镜室，江西抚州 344000；4.江西省抚州市临川区人民医院泌尿外科，江西抚州 344000

经皮肾镜弹道术一种微创手术，成为治疗输尿管上段结石、肾结石的首选方法，其特点主要有较高的结石清除率、疼痛程度轻微、微创等，但术后并发症发生率较高，进而对患者术后康复造成影响[1-2]。所以患者接受经皮肾镜弹道术治疗时，为其提供科学和合理的护理干预非常重要。快速康复外科（FTS）理念是一种侧重加快手术康复进程、减少术后并发症而缩短患者住院时间的围术期综合措施[3-4]。预见性护理对术后患者常见并发症，预防性采取相关护理措施，以减少术后症，改善患者预后[5-6]。FTS 理论与预见性护理理论较成熟，且其效果在临床得到印证，有较丰富的临床经验[7-8]，但将两者融合报道较少。本研究尝试将两种方法融合，旨在探讨该方法对患者预后状况的影响，明确FTS 结合术后预见性护理对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年10月在抚州市临川区人民医院接受经皮肾镜弹道术的80 例患者为研究对象，依据随机数字表法分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。观察组中，男27 例，女13 例；年龄30～65 岁，平均（43.82±6.13）岁；病程8 个月～11年，平均（4.46±0.75）年；输尿管结石18 例，肾结石22 例。对照组中，男26 例，女14 例；年龄31～65 岁，平均（44.06±5.29）岁；病程10 个月～12年，平均（4.51±0.55）年；输尿管结石19 例，肾结石21 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：参照叶章群等[9]《泌尿系结石》（2 版）制订诊断标准。纳入标准：①符合泌尿系结石诊断标准患者；②接受经皮肾镜弹道术治疗患者；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾严重疾病者；②合并严重精神系统疾病者；③不愿意配合本研究者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组接受经皮肾镜弹道术治疗，全身麻醉，患者取截石位，放置输尿管导管，建立皮肾通道，碎石，利用水压冲出结石，确认无结石残留及无明显出血后，连接引流袋，完成手术。

对照组接受围术期常规护理方法，包括一般护理、病情观察、疼痛护理、伤口护理、并发症护理等。观察组则在接受围术期常规护理的基础上提供FTS 结合术后预见性护理，具体措施如下。

1.2.1 FTS ①术前焦虑和恐惧心理：增加手术刺激产生应激反应及术后并发症，护士介绍手术室环境及工作流程，对不同心理状态患者进行相应疏导，倾听患者想法和要求，进行充分术前宣教，告知患者各阶段可能时间，打消患者对环境、手术等治疗恐惧；术后告知促进康复各种建议，鼓励患者早期口服进食及下床活动建议及措施。②术中对患者保温：可通过提高手术室室温、被动绝缘、主动皮肤加温、输入液体加温方式，采用控制性输液，合理使用收缩血管药物而不是大量输液，或输注胶体液，以保证有效循环血量；同时保证氧供，兼顾酸碱平衡。③术后妥善固定引流管及导尿管：保持引流通畅，每天更换1 次引流袋，执行无菌操作，注意尽早拔除引流管及导尿管；预防术后胃肠道并发症并促进功能恢复，早期饮水与进食，避免食用含草酸、嘌呤丰富食物，如菠菜、马铃薯、动物内脏、豆类等，多食用新鲜且富含粗纤维蔬菜及水果，保持大便通畅；早期下床活动，但避免激烈运动；每日制订治疗与护理计划执行，明确出院标准。

1.2.2 术后预见性护理 ①对患者现存问题、潜在问题（包括并发症、合并症）进行护理评估：分析判断患者可能出现状况，根据评估结果制订相应护理计划。术后出血是患者最常见并发症，因此观察患者生命体征及引流液的颜色、性质、量、切口渗液、渗血等情况，必要可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态；为预防感染，可预防性用敏感抗生素；患者多饮水，以达到自身的目的；术后注意保持肾造瘘管引流通畅，注意观察肾周围有无肿胀、辅料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗的发生。②在执行护理计划中，要勤巡视观察，并与患者及家属良好沟通，及时获取各种病变信息，正确判断病情，及时确定并解决护理问题。③要有安全意识：一切皆有标识，防患于未然。④要有严格的消毒、感染控制防范意识：严格掌握插管指征，每天评估引流管及导尿管留置必要性，在进行操作时遵守“无菌技术、无菌物品、无菌操作”原则；避免为预防感染而频繁更换引流管与导尿管。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组的术后首次排气时间、住院时间、术后并发症（包括出血，感染，尿外渗，气胸，胸、腹腔积液）及护理满意度。选择自制的调查表来调查患者护理满意度，满分100 分，具体分为不满意（＜60 分）、满意（60～79 分）、非常满意（≥80 分），本问卷信效度良好，Cronbach′s α=0.857；总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。问卷共发放80 份，回收80 份，回收率100.00%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后首次排气时间、住院时间的比较

观察组的术后首次排气时间、住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后首次排气时间、住院时间的比较（±s）

表1 两组术后首次排气时间、住院时间的比较（±s）

组别例数术后首次排气时间（h）住院时间（d）观察组对照组t 值P 值40 40 25.05±5.06 36.68±5.72 9.6271＜0.05 6.18±0.64 7.95±0.74 11.7376＜0.05

2.2 两组术后并发症总发生率的比较

观察组的术后并发症总发生率为7.50%，低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组术后并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组护理总满意度的比较

观察组的护理总满意度为97.50%，高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

现阶段在治疗输尿管结石、肾结石时，常用方法为外科手术取石术、体外碎石等。但传统开放性外科术对患者造成较大创伤，体外碎石效果较差。随着腔镜设备和临床操作技术改进，经皮肾镜弹道术已成为治疗上尿路结石的首选方法[10-11]。其有创伤较小、清除率较高、恢复较快等优点，但术后常可见出血和感染并发症，影响患者预后。有研究显示，在经皮肾镜弹道术围术期予相应护理能保证手术顺利进行，改善症状，减少并发症的发生[12-13]。

FTS 于2001年由丹麦外科医生Henrik Kehlet 提出，指在术前、术中、术后用各种已被证实有效方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复一种新护理模式，主要目标是通过多学科协作促进术后恢复，缩短术后住院时间，核心理念是减少应激和创伤[14-15]。其必须是一个多学科协作过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属积极参与。研究结果显示，FTS 具有缩短住院日、减少并发症、降低再住院率、安全可靠的特点，能提供更好更有效的医疗服务[16-17]。

预见性护理是一种预防性护理方法，能有效缩短监护时间、减少住院费用、避免和减少术后并发症，其应用价值已经在普外科、神经外科、骨外科及院内感染预防等多个临床学科领域得到证实。杨顺碧等[18]对大隐静脉曲张患者采用高位结扎结合激光腔内闭合术及预见性护理治疗后，患者的术下床时间、住院时间明显缩短，术后并发症和复发率也更低，临床效果较好。齐丹青等[19]认为，对股动脉穿刺介入诊疗患者采用风险评估、护士规范化专业培训，个体化健康指导及改进护理用有预见性护理措施预见性护理，患者局部血肿发生率仅为2.17%，明显降低血肿发生率。陈敏军等[20]则以老年脑卒中患者为研究对象，于患者入院2 h 内经标准吞咽功能评估（SSA）进行初步筛查后实施预见性护理。结果患者康复效果较好，且吸入性肺炎发生率明显降低。

本研究将FTS 与术后预见性护理相结合，既发挥FTS 理念在缩短住院时间的优势，又从护理实践角度将可能引发术后的并发症的危险因素控制在最小范围内，结果显示，观察组的术后首次排气时间、住院时间短于对照组（P＜0.05），提示FTS 结合术后预见性护理能明显改善经皮肾镜弹道术患者症状，缩短住院时间；观察组的术后并发症总发率为7.50%，低于对照组的30.00%（P＜0.05），提示FTS 结合术后预见性护理能降低并发症发生率；观察组的护理总满意度高于对照组（P＜0.05），提示FTS 结合术后预见性护理能显著提高护理满意度。与传统护理方法比较，FTS 结合术后预见性护理能使患者早期下床活动，更好地促进患者恢复，缩短住院时间；术后早期进行营养摄入，能早期促进胃肠蠕动，增加活动能力，而促进患者康复，改善预后；对可能出现的情况进行预见性护理能预防并发症的发生，提高患者满意度，改善预后。

综上所述，FTS 结合术后预见性护理对经皮肾镜弹道术患者预后状况有显著效果，能缩短住院时间，降低并发症发生率，提高护理满意度，进而改善患者预后，值得推广。