关节镜微创内固定术对膝关节内骨折患者的康复效果

孙跃先 侯雨彤 高偲偲 于 晶▲

1.黑龙江省牡丹江林业中心医院骨科一病区，黑龙江牡丹江 157000；2.牡丹江医学院附属红旗医院儿内科，黑龙江牡丹江 157000；3.牡丹江医学院附属红旗医院内分泌科，黑龙江牡丹江 157000

膝关节内骨折是指膝关节囊内的骨折，在临床上较为常见，主要由直接暴力和间接暴力导致，直接暴力可导致膝关节关节面撕脱或完全性关节骨折，间接暴力可造成关节部分性骨折等[1-2]。由于膝关节是人体重要的负重关节，若治疗不当，会导致患者膝关节僵硬或关节功能丧失等，从而严重降低患者的生活质量[3-5]。在膝关节内骨折患者的临床治疗方面，早期主要以切开复位固定为主，虽然治疗效果优于牵引和手法复位，但切开复位手术过程复杂，需大切口广泛暴露治疗，增加了患者术后感染的风险。基于此，本研究选取牡丹江林业中心医院骨科收治的78 例膝关节内骨折患者作为研究对象，探讨关节镜微创内固定术对膝关节内骨折患者的康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年7月牡丹江林业中心医院骨科收治的78 例膝关节内骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法，将其分为切开复位组和微创复位组，每组各39 例。切开复位组中，男21 例，女18例；年龄18～55 岁，平均（40.57±6.58）岁；骨折至手术时间3～9 d，平均（6.38±1.68）d；致伤原因：车祸伤21 例，摔伤8 例，跌落伤8 例，其他2 例。微创复位组中，男20例，女19 例；年龄21～60 岁，平均（40.18±6.98）岁；骨折至手术时间4～11 d，平均（6.62±1.52）d；致伤原因：车祸伤19 例，摔伤9 例，跌落伤8 例，其他3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意。纳入标准：①经X 线等检查确诊为膝关节内骨折患者；②单侧膝关节内骨折患者；③患者年龄18～60 岁；④患者无手术禁忌证。排除标准：①患有免疫系统或血液系统疾病者；②心肺等脏器功能障碍者；③精神类疾病患者。

1.2 方法

切开复位组患者行传统切开复位治疗，患者取平卧位，经硬膜外麻醉后，取前侧内侧入路，沿患者髌骨内侧延髌骨韧带方向做切口，切口长度为8 cm。切开关节囊后暴露关节腔，采取撬拨、牵引和挤压等形式，恢复膝关节内骨折关节面，使用克氏针固定骨折部位，手术成功后，应用弹力绷带包扎。微创复位组采取关节镜微创内固定术治疗，患者取平卧位硬膜外麻醉后，在患肢大腿根部扎气式止血带，膝关节镜入路置入关节镜，使用生理盐水冲洗膝关节内的积血和细小的骨屑等；镜下探查和掌握膝关节损伤情况，采取复位固定的方法，对于髌骨骨折和股骨踝B 型骨折等患者进行治疗，然后垂直骨折线钻孔，使用拉力螺钉内固定。对于胫骨平台C 型骨折患者，借助关节镜对骨折线进行对位处理，经关节镜检查良好后，置入钢板螺钉内固定；术毕缝合切口，1 周后对患肢给予石膏外固定，循序渐进地开展康复训练治疗。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的术中失血量、手术用时、住院时间、疼痛情况评分、膝关节康复情况评分、并发症总发生率及骨折愈合时间。①疼痛情况评分：采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分法，满分为10 分，0～2、＞2～5、＞5～8 和＞8～10 分分别表示优、良、可和差[6]。②膝关节康复情况评分：采用美国特种外科医院膝关节量表（hospital for special surgery，HSS）为标准进行评分，满分为100 分，≥85、70～＜85、60～＜70 和＜60 分分别表示康复情况为优、良、中和差[7]。③并发症：包括关节疼痛、切口感染、创伤性关节炎、膝关节僵直、关节粘连、延迟愈合。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中失血量、手术用时和住院时间的比较

微创复位组患者的术中失血量少于切开复位组，手术用时、住院时间均短于切开复位组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术中失血量、手术用时和住院时间的比较（±s）

表1 两组患者术中失血量、手术用时和住院时间的比较（±s）

组别例数 术中失血量（mL）手术用时（min）住院时间（d）切开复位组微创复位组t 值P 值39 39 97.44±13.48 50.65±9.14 17.945 0.000 88.86±9.72 55.51±8.74 14.499 0.000 14.08±2.06 10.97±1.80 7.085 0.000

2.2 两组患者手术前后VAS 和HSS 评分的比较

术前两组患者的VAS 和HSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月，微创复位组患者的VAS 评分低于切开复位组，HSS 评分高于切开复位组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月，两组患者的VAS 评分低于术前，HSS 评分高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者并发症总发生率的比较

微创复位组患者的并发症总发生率低于切开复位组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者手术前后VAS 和HSS 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者手术前后VAS 和HSS 评分的比较（分，±s）

组别例数VAS 评分术前术后3 个月t 值P 值HSS 评分术前术后3 个月t 值P 值切开复位组微创复位组t 值P 值39 39 5.74±0.96 5.84±1.03 0.435 0.665 1.34±0.37 0.89±0.31 5.842 0.000 21.772 32.875 0.000 0.000 57.97±6.64 58.98±5.17 0.748 0.456 72.27±8.18 79.10±7.40 3.865 0.000 8.724 11.970 0.000 0.000

表3 两组患者并发症总发生率的比较[n（%）]

2.4 两组患者骨折愈合时间的比较

微创复位组患者的骨折愈合时间为（4.18±0.43）个月，短于切开复位组的（5.89±0.59）个月，差异有统计学意义（t=14.759，P=0.000）。

3 讨论

膝关节内骨折在临床上较为常见，多由直接暴力和间接暴力引起。患者骨折发生后，症状表现为膝关节酸胀不适和疼痛等，尤其对患者的行走和运动带来巨大影响[8-10]。

在膝关节内骨折患者的临床治疗上，20世纪70年代以前，主要以牵引和手法闭合复位等保守疗法为主。一方面由于手法闭合复位无法清除膝关节内的积血和细小的骨屑，另一方面患者需要长期佩戴石膏和夹板固定，无法开展早期的膝关节功能训练，因此治疗效果并不是十分理想，据相关统计，约有50%的膝关节内骨折患者后期会残留一定的功能障碍。从20世纪90年代，手术切开复位成为患者新的治疗选择。手术切开复位与常规的手法复位比较，其最大的优势是充分暴露骨折部位，并通过使用克氏针和钢板等，对骨折部位强化固定，因此有效提高了患者的治疗效果。但手术切开复位也具有较为明显的弊端，如需大切口广泛暴露治疗，手术过程较为复杂，同时也增加了患者术后感染的风险[11-13]。

随着医学技术的进一步发展，关节镜微创内固定术登上了历史的舞台。关节镜微创内固定术是基于关节镜开展的一种手术疗法。关节镜属于一种光学器械，主要由关节镜镜头、冷光源、摄像头、计算机主机、显示器和成像系统等组成。其中关节镜是医生主要操作的部分，粗4～5 cm，插入关节镜后，可以显示患处关节内的情况，并进行相应的治疗操作。其与传统的切开手术比较，主要优势如下：①可以在近乎生理环境下对膝关节内骨折情况进行检查，可以达到与开放手术同样的显示、诊断和治疗效果；②属于一种微创手术，手术切口小，最大限度地降低了患者术后感染的风险；③手术过程中，通过关节镜的插入，可以避开周围的肌肉组织和结构，而直接对骨折部位进行操作，便于患者术后尽早进行功能训练。由此可见，关节镜微创内固定术与开放手术比较，既继承了后者的视野清晰和诊断明确的优势，同时又从根本上解决了开放手术切口大等弊端，从而有效提高了膝关节内骨折患者的治疗效果，甚至有学者将其与骨折内固定和人工关节置换并称为20世纪骨科领域的3 大重要进展。

在关节镜微创内固定术的具体应用方面，如王开强等[14]对28 例膝关节内骨折患者采取关节镜下微创手术治疗，通过治疗结果发现，关节镜下手术疗法，具有镜下直视和对患者创伤小等优势，是膝关节内骨折患者首选的治疗方法；陈勇[15]将需手术治疗的膝关节内骨折患者分为对照组和观察组，分别采取切开复位内固定和关节镜微创内固定术治疗，治疗后，观察组患者的治疗有效率高于对照组，同时并发症总发生率也降低。

基于关节镜微创内固定术的诸多优势，将其引入患者的治疗工作中。本研究结果显示，微创复位组患者的术中失血量少于切开复位组，手术用时、住院时间及骨折愈合时间均短于切开复位组，VAS 评分及并发生总发生率低于切开复位组，HSS 评分高于切开复位组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与王开强等[14]的研究结果基本一致。

综上所述，对膝关节内骨折患者，采取关节镜微创内固定术治疗，可以最大限度地避免切开复位治疗的诸多弊端，治疗效果显著。