穴位按摩联合舌操对脑卒中吞咽障碍的效果观察

王月霞 余洁明 曾 飞 程玉玲 赵绮菲

广东省云浮市中医院内二科，广东云浮 527300

脑卒中是中老年人群体中普遍多发的一类脑血管疾病，具有极高的病死率、致残率。其中吞咽功能障碍成为脑卒中发作时极易产生的一种并发症，较大程度地增加了脑卒中患者的进食时间，极易导致机体出现脱水、水电解质、营养不良以及心理障碍等不良症状，病情严重时也可引发吸入性肺炎疾病，对患者的生命健康产生极大的威胁[1]。现阶段，临床中仍未出现治疗脑卒中吞咽功能障碍的特效治疗方法，普遍采用吞咽训练和心理护理进行辅助治疗，其在改善脑卒中吞咽障碍患者病情方面虽具有明显效果，但仍然无法完全满足患者的临床治疗需求。目前，临床中逐渐将穴位按摩联合舌操应用于临床治疗中，具有较理想的效果[2]。本研究分析穴位按摩联合舌操在脑卒中吞咽障碍患者中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2020年3月云浮市中医院收治的80 例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组40 例。对照组男21 例，女19 例；年龄34～89 岁，平均（61.5±1.4）岁。研究组男23 例，女17 例；年龄35～89 岁，平均（62.0±1.5）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①具有清晰的意识和平稳的生命体征；②不存在其他重大脏器疾病；③患者均签署知情同意书；④出现吞咽障碍；⑤存在饮食呛咳和发音困难、吞咽舌肌萎缩等症状[3]。排除标准：①存在脑血管疾病患者；②存在精神疾病者；③存在老年痴呆者；④中途退出者[4]。

1.2 方法

对照组患者进行舌操基础训练及相关心理护理，具体如下。①对患者的咽部实施冷刺激，同时进行空吞咽，用冰冻状态的棉棒蘸上少许的水对患者的软腭和舌根及咽后壁部位进行轻柔刺激，随后提醒患者进行空吞咽动作训练。②引导患者进行舌肌、咀嚼肌运动，提醒患者张口，尽量将舌外伸，首先舔下唇和左右口角，之后舔上唇和硬腭部，随后将舌缩回，闭上口使得牙齿互叩和进行约20 次的咀嚼，如果患者丧失舌运动的能力，护士应利用纱布把持住舌体，进行上下左右运动。随后将患者的舌放回原位，轻轻地托住患者的下颚促使患者闭口，以磨牙的方式进行20 次咬动，以上操作应分早中晚3 次饭前进行，每次时长约为5 min[4]。③引导患者进行颊肌和喉部的内收肌运动，提醒患者轻柔地张口随后闭口进行鼓腮，然后随着患者的呼气动作将气体轻轻吐出，以此进行颊部以及轮匝肌的运动，每天2 次，每次反复进行20 次。吞咽训练是以安全管理以及口腔卫生为坚实的前提，其适用于具有清醒意识和能够产生吞咽反射或少量发生误咽状况以及能够有效咳出的患者。应尽量将患者的注意力集中在吞咽动作方面，而不是咀嚼和吸吮方面[5]。仔细了解和掌握患者的基础资料，为患者提供心理方面的强大支撑，有效控制患者的情绪变化，详细地将吞咽饮食困难及极易发生误咽症状介绍给患者和家属。与患者的家属一起根据患者的具体康复训练目的以及方法和注意事项，讨论和制订具有针对性的康复训练计划，鼓励患者和家属进行相关经验的交流。15 d 为1 个疗程。

研究组患者在吞咽训练和心理护理的基础上配合穴位按摩，吞咽训练同对照组，随后加入穴位按摩，取穴廉泉穴、金津穴、玉液穴、翳风穴、风池穴以及风府穴为主穴，以人迎和地仓穴为辅穴，采用一指揉法以及按法，主要以患者不发生患侧肌肉痉挛以及健侧肌肉无过度收缩为标准，每天1 次，每个穴按摩时长为5 min。15 d 为1 个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的临床治疗效果、吞咽功能以及营养情况，具体如下。

1.3.1 治疗效果标准 显效：吞咽困难症状得到基本改善，试验分级提高2 级及以上；有效：吞咽困难症状得到一定的改善，试验分级提高1 个级别；无效：吞咽困难症状和评级无变化。总有效=显效+有效[5-6]。

1.3.2 吞咽功能 主要包括临床检查以及吞咽实验等内容，在临床检查中主要是对患者的意识、呼吸和喉功能、咽反射和自主咳嗽等方面进行检验，总分为8～23 分。吞咽实验是使患者吞咽5 mL 水3 次，其总分为5～11 分，如患者无异常则应再吞咽60 mL 的水，对患者的吞咽时间以及是否还会发生咳嗽等进行仔细观察，总分为5～12 分。该功能表的总分为18～46 分，分数越高代表患者的吞咽功能越差[7]。

1.3.3 营养情况 采用微营养评估（MNA），主要包括人体测量、整体评估、饮食评估以及主观评估等4 项内容，其等级划分为营养良好、有营养不良的风险和明确营养不良3 个等级。营养良好：经过MNA 中的4 个方面评估，机体的营养状况能够满足自身的需要；有营养不良的风险：机体出现饮食不平衡、体型偏瘦等情况；明确营养不良：面黄肌瘦且各机体指标均严重超出正常范围。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t 检验；计数资料以率表示，数据比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床治疗效果的比较

研究组的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗效果的比较[n（%）]

2.2 两组治疗前后吞咽功能评分的比较

对照组治疗2、4 周的标准吞咽能量表评分低于同组治疗前，治疗4 周的标准吞咽能量表评分低于同组治疗2 周（P＜0.05）；研究组治疗2、4 周的标准吞咽能量表评分低于同组治疗前，治疗4 周的标准吞咽能量表评分低于同组治疗2 周（P＜0.05）；研究组治疗2、4 周的标准吞咽能量表评分低于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗前后标准吞咽功能量表评分的比较（分，±s）

表2 两组治疗前后标准吞咽功能量表评分的比较（分，±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与同组治疗2 周比较，#P＜0.05

组别例数治疗前治疗2 周治疗4 周对照组研究组t 值P 值40 40 30.0±4.0 30.2±4.3 1.859＞0.05 23.6±4.3*21.0±4.2*10.010＜0.05 16.2±5.1*#10.1±4.4*#13.231＜0.05

2.3 两组营养情况的比较

研究组的营养情况优于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组营养状况的比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中又被称为“脑中风”，其本质上是一类因为脑血管破裂或者发生阻塞所造成的急性脑血管意外事件。大部分脑卒中患者都会出现吞咽障碍症状，极易造成患者出现吸入性肺炎和营养不良等不良症状[8-9]。

脑卒中患者在口腔期、咽期和食管期各个阶段均会出现吞咽障碍症状，但不同脑卒中后的吞咽障碍具有自身的特性。通常情况下，脑干区的脑卒中较皮质区发更易造成严重的吞咽障碍[10]。有学者认为，患者左大脑半球发生脑卒中造成的吞咽障碍的病情程度与失语症状息息相关，其普遍发生在吞咽的口腔期[11]；而患者的右半球发生脑卒中则极易引发咽期的吞咽障碍症状，也极易出现吸入和在咽部的滞留情况[12]。另外，由于患者的皮质下投射出现损伤，造成患者的舌肌、咽缩肌和环甲肌等多种吞咽肌肉处于麻痹状态，增强肌张力且延长咽反射，从而造成吞咽障碍症状[13]。吞咽功能恢复的本质包括两方面，一方面是恢复所依赖的病损神经功能，另一方面是利用脑卒中患者的大脑中枢神经功能进行代偿[14]。现阶段，临床上认为脑卒中后吞咽障碍主要是因为迷走神经和舌咽神经核或核下发生损伤所造成，但目前仍未形成统一的治疗标准。因为吞咽障碍症状的病程较长，随着时间的增加，相关肺炎的发生率也随之增加，这增加了脑卒中患者的临床死亡数量，因此利用安全且有效的治疗措施进行及时救治具有十分重要的作用。现代医学认为，吞咽功能训练能够有效对患者的中枢神经系统进行刺激，促进机体的舌咽及相关运动神经功能快速恢复，从而进一步改善机体的吞咽功能。临床实践证明，由于常规吞咽训练治疗时长、患者依从性等多种因素的影响，其临床治疗效果持久性差。临床中对患者进行吞咽训练和相关心理护理可以明显改善患者的病情，但患儿所需要的恢复时间较长。目前，在上述基础上加入穴位按摩具有更加理想的临床效果[15]。

穴位按摩是中医方面的外治方法之一，是融经络、穴位、手法为整体的一种复合性治疗方法，其在临床治疗中的治疗机制包括穴位处受到刺激且对机体进行适当的调节；穴位按摩对人体进行持续性刺激，经络的疏通使得临床治疗效果实现最大、最优化[16]。将天突、廉泉和人迎作为脑卒中后吞咽障碍患者按摩的主要穴位，从临床解剖角度来看，上述三种穴位下方均经过舌下、舌咽和迷走神经，对舌咽神经进行一定的刺激更加有利于机体吞咽动作的顺利进行，迷走神经产生的喉上神经纤维是信号源主要的传入通路，其能够有效启动患者的吞咽行为。给予上述穴位一定程度刺激的同时，激活患者的脑干网状结构系统，对机体的中枢神经产生一定的刺激，可以加快吞咽反射弧的恢复以及重建速度。另外，上述穴位均位于咽喉局部，能够保障按摩对穴位进行有效的刺激，发挥更加理想的治疗效果。因此，在舌操基础训练及相关心理护理的基础上配合穴位按摩实施治疗能够有效强化临床治疗效果[17]。

本研究结果显示，研究组的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），提示在吞咽训练和心理护理的基础上配合穴位按摩可有效提高脑卒中后吞咽障碍的临床治疗效果，主要原因如下。①在初期进行唇、舌、咀嚼肌等运动可有效改善食物或水等易从口中流出的现象，增强患者对食物的控制能力和向咽部输送的作用[18]；②有效地增加了患者吞咽反射所具有的灵活性，同时预防患者的咽下肌群出现萎缩。中医认为，脑卒中后吞咽障碍属于暗痱、喉痹等范围，其发病部位在咽，病灶位于脑。该病是由于患者的气血衰少所造成，普遍表现为痰浊阻络症状。就经络方面而言，廉泉穴是任脉的穴位，其具有舒筋活络、利咽的功效，是治疗语言不清和吞咽困难等症状的重要穴位[19]。对风池、廉泉进行按揉能够发挥调肝熄风、豁痰利咽的效用，有效地改善了脑血循环，尽量增加了脑血流量以及脑缺氧区的氧供应，极大地降低了对患者脑组织的损害，有利于促进恢复双侧皮质脑干束功能[20]。吞咽康复训练中的舌操在吞咽障碍的临床治疗中得到广泛应用，具有较好的效果。另外，中医的穴位按摩是一种新型的吞咽障碍治疗方法[21]。本研究结果显示，研究组治疗2、4 周的标准吞咽能量表评分低于对照组（P＜0.05），且研究组的营养情况优于对照组（P＜0.05），提示两者联合使用可有效对损伤的神经细胞进行修复，极大地改善患者的吞咽功能，有效缓解患者的病情，促进患者的康复。

综上所述，穴位按摩联合舌操可有效提高脑卒中吞咽障碍的临床治疗效果，较大程度地提高了患者的吞咽功能以及自身的营养水平，促进患者的康复，具有理想的临床效果，值得在临床中推广应用。