改良Stoppa 与经髂腹股沟入路用于髋臼骨折的临床观察

陈 栋 朱 峰 龚 杰 耿德春 王德超

1.江苏省苏州市相城人民医院骨科，江苏苏州 215000；2.苏州大学附属第一医院关节外科，江苏苏州 215000；3.苏州大学附属第一医院骨科研究所，江苏苏州 215000；4.漯河医学高等专科学校附属第二医院骨五科，河南漯河 462300

目前临床对髋臼骨折主要采取手术治疗，而由于髋关节所处位置较深，空间结构复杂，因此手术入路的选择对手术效果意义重大[1-3]。髂腹股沟入路在骨折复位术中效果较好，已逐渐成为骨折复位手术的标准入路，但研究发现其对患者创伤较大，解剖结构较复杂[4]。Stoppa 入路的出现较髂腹股沟入路晚，其对骨折复位手术的效果同样让人满意，近些年Stoppa 入路得到改良，但目前有关改良Stoppa 入路相比髂腹股沟入路的优势尚不明确[5]。因此，江苏省苏州相城人民医院（以下简称“我院”）选取72 例行骨折复位手术的患者为研究对象，评价改良Stoppa 入路在骨折复位手术中的优势，研究结果如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年5 月—2018 年9 月我院收治的72 例髋臼骨折患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组各36 例。观察组男19 例，女17 例；年龄18～64 岁，平均（35.89±10.12）岁；体重指数21～24 kg/m2，平均（22.31±3.11）kg/m2；致伤原因：高处坠落伤11 例，交通事故伤19 例，其他伤6 例；骨折类型：前方+后半横形骨折9 例，T 形骨折10 例，双柱骨折8 例，前柱骨折9 例；合并症：颅脑外伤4 例，胫骨骨折2 例，血气胸3 例。对照组男18 例，女18 例；年龄19～65 岁，平均（36.27±10.65）岁；体重指数22～25 kg/m2，平均（22.78±3.64）kg/m2；致伤原因：高处坠落伤10 例，交通事故伤18 例，其他伤8 例；骨折类型：前方+后半横形骨折10 例，T 形骨折11 例，双柱骨折7 例，前柱骨折8 例；合并症：颅脑外伤5 例，胫骨骨折2 例，血气胸2 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准

①年龄≥18 岁；②骨折分型为前方+后半横形骨折、T 形骨折、双柱骨折、前柱骨折；③臼顶骨折位移＞2 mm，骨折位移＞3 mm；④患者知情同意且签署知情同意书。

1.3 排除标准

①其他病理性骨折，如良恶性骨肿瘤、骨囊肿等；②过往有重大手术史；③伴有严重心肺功能不全；④骨质疏松症严重；⑤严重血液系统疾病；⑥合并高血压、糖尿病、肾脏功能性病变等疾病；⑦麻醉药不耐受。

1.4 方法

患者入院后通过CT 平扫+三维重建、髂骨斜位片等对骨折进行诊断及分型。对照组采用髂腹股沟入路行骨折复位手术。患者全身麻醉后取仰卧位，髂嵴前部做切口，沿髂前上棘至耻骨上方2 cm 处止。剥离膈肌和斜肌腱，露出骶髂关节，将精索及腹股沟神经进行分离并切断腹直肌鞘和肌腱之间联合。将髂腰肌、股外侧皮神经、股神经穿过牵引带，股动静脉、内测淋巴管穿过牵引带进行备用，显露出耻骨支结构、髂骨翼等。观察组采用改良Stoppa 入路行骨折复位手术，患者取仰卧位，在下腹部正中行切口，至腹白线，将腹白线纵向剖开，予以腹膜与耻骨联合处分离。牵开腹直肌，将腹壁下动脉与闭孔动脉吻合支矛结扎。将骨血管神经、髂腰肌、下腹壁肌等从髂腰筋膜中向外侧牵开，将腹膜外盆腔脏器向内牵开。两组暴露全部骨折信息后直视下进行骨折复位。

1.5 观察指标

①手术情况。记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间；②术后2 个月骨折复位质量及髋关节功能。骨折复位质量采用Matta 影像学评定标准[6]进行评估，解剖复位＜1 mm，满意复位1～3 mm，不满意复位＞3 mm，满意率=（解剖复位+满意复位）例数/总例数×100%；髋关节功能采用Matta 功能评分标准[7]评定，对患者疼痛、行走、关节活动度3 项进行评分，每项得分1～6 分，总得分18 分为优，15～17 分为良，12～14 分为一般，＜12 分为差，优良率=（优+良）例数/总例数×100%；③手术前后血清炎症因子水平。分别于术前1 d、术后1 周取患者空腹静脉血5 mL，离心处理后取上清液，置于-20℃冰箱中。采用酶联免疫吸附法检测患者血清中白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素原（procalcitonin，PCT），IL-6 检测试剂盒购自北京四正柏生物科技有限公司，货号：C1433，CRP、PCT 试剂盒均由上海金马生物科技有限公司提供，货号：KLC006（H）.96，所有操作严格按试剂盒说明书进行；④不良反应发生情况。统计两组股外侧皮神经损伤、坐骨神经损伤、切口感染、创伤性关节炎发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

2.2 两组术后2 个月骨折复位质量及髋关节功能比较

两组复位满意率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。两组髋关节功能优良率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表2 两组术后2 个月复位质量比较

表3 两组髋关节功能比较

2.3 两组手术前后血清炎症因子水平比较

两组术前血清中IL-6、CRP、PCT 水平比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）；两组术后血清中IL-6、CRP、PCT 水平均较术前增高，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；观察组术后血清中IL-6、CRP、PCT 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

2.4 两组围术期相关并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表4 两组手术前后血清炎症因子水平比较（ng/L，±s）

表4 两组手术前后血清炎症因子水平比较（ng/L，±s）

注：与本组术前比较，*P ＜0.05。IL-6：白细胞介素-6；CRP：C 反应蛋白；PCT：降钙素原

表5 两组围术期相关并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

髋臼骨折作为骨科常见疾病，常由髋关节中心性脱位或髋部受到较大直接暴力损伤等引起，髋臼骨折应及时进行手术治疗，将破碎、撕裂的骨骼重新固定在原先位置，以保障髋关节功能稳定，起到解剖复位目的[8-10]。入路方式的不同对手术的影响巨大，入路方式的选择逐渐成为临床研究热点。研究表明，传统Stoppa 入路和髂腹股沟入路对骨折复位手术效果较好，但二者均存在创伤大、并发症多等缺点[11-12]。近些年，改良Stoppa 入路在临床引起巨大反响，但目前鲜有对改良Stoppa 入路优势的报道。本文对此进行深入研究，旨在为临床治疗髋臼骨折提供参考。

本研究显示，观察组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间均较对照组降低，提示改良Stoppa 入路能有效改善患者术中情况，减小对患者的损伤。与苏达明等[13]结论基本相符。髂腹沟入路需对患者髂腰肌、股神经、股外侧神经、精索或子宫圆韧带、淋巴管及髂外血管进行解剖，解剖过程复杂，且对四边体显露效果较差，导致钢板塑形和螺钉固定操作空间小，常需多次反复塑形，导致切口长度、手术时间较长，术中出血量较多，患者术中损伤较大，术后恢复时间较长，延长了术后住院时间[14-16]。而改良Stoppa 入路从腹膜处暴露骨折区，使患者四边体显露效果较好，降低了手术难度，因此大大缩短了手术时间及切口长度，降低了术中出血量，减少了患者术中损伤，使患者住院时间明显缩短。本研究显示，两组术后2 个月骨折复位质量及髋关节功能比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），与丘辉等[17]研究结果相似，提示改良Stoppa 入路与髂腹沟入路的手术疗效相当。

本研究显示，观察组术后血清中IL-6、CRP、PCT水平低于对照组。分析其原因，髂腹沟入路手术对患者造成损伤较大，使患者体内炎症免疫调节机制失衡，促进患者体内炎症因子表达，增大炎症反应风险[18-19]；而改良Stoppa 入路相比髂腹沟入路对患者损伤较小，因此对炎症因子表达促进作用较小，炎症反应风险相对较低，安全性更高[20-22]。本研究结果还显示，观察组手术相关并发症发生率低于对照组，与吴华川等[23]研究结果相似。髂腹沟入路相比改良Stoppa 入路，前者解剖过程复杂，解剖部位较多，易造成患者股外侧神经损伤、坐骨神经损伤，同时其切口较多，切口长度较长，导致切口感染等风险增大，故其手术相关并发症发生率明显较大，因此改良Stoppa 入路安全性更高[24-27]。

综上，改良Stoppa 入路与髂腹沟入路对髋骨骨折患者手术疗效相当，但前者更为微创，但由于本研究选取样本量偏小，结果可能存在偏差，故今后需进一步深入研究。