中老年2型糖尿病患者合并DR的危险因素分析

安 妍 高建勤 郭彩红 朱 巍

北京航天总医院内分泌科，北京 100076

随着人们生活水平的提高、人口老龄化的进展，2 型糖尿病（T2DM）的发病率逐年提高，我国近些年的糖尿病相关研究指出，目前我国糖尿病的发病率达11%[1]。目前糖尿病发病率很高，而且处于快速增长阶段。除病变本身的危害外，糖尿病的并发症也成为危害患者健康的重要因素，其中糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是常见并发症，在我国，DR 在糖尿病患者人群中的患病率为24.7%～37.5%[2]，不仅会影响视力，甚至会导致失明，严重影响患者的生活质量[3]，给患者及家庭带来极大的负担，但DR 既不能完全预防，也不能完全治愈。本研究通过分析DR 发生与各临床指标的相关性，帮助早期诊断并积极预防及治疗，努力为患者更好地保存视力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年1 月—12 月北京航天总医院内分泌科诊治的明确诊断为T2DM、资料记载较完整的患者，共171 例作为研究对象，T2DM 的诊断标准均符合1999 年WHO 的糖尿病诊断分型标准[4]。入组标准：①年龄≥45 周岁；②符合2017 年版中华医学会糖尿病学分会制订的DR 分期标准[5]；③患者能正常沟通；排除标准：①严重的心肝肾等器质性疾病；②恶性肿瘤、血液系统疾病及其他代谢性疾病；③其他导致视力下降的疾病。最终入选的171 例患者，年龄45～82 岁，根据是否发生DR 分为DR 组（56 例），其中男31 例，女25 例，年龄46～82 岁，平均（59.23±8.00）岁；对照组（115 例），其中男65 例，女50 例，年龄45～80 岁，平均（53.95±7.17）岁。

1.2 方法

对入选研究对象进行详细的病史询问，测量每例患者的身高、体重，并计算体重指数（BMI）；所有研究对象接受隔夜禁食8～10 h，采集空腹静脉血样及尿样，测定静脉血生化等检验指标及尿微量白蛋白（UMA）、患者三酰甘油（TG）、总胆固醇（TCHO）、血尿酸（UA）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及空腹血糖（FPG）均通过美国贝克曼CX5全自动生化分析仪应用酶法进行测定；糖化血红蛋白（HbA1c）通过日本SYSMEX-G8 全自动糖化血红蛋白分析仪采用高效液相离子交换色谱法进行检测；UMA由日本日立全自动分析仪7600 型采用邻苯三酚比色法进行测定。

1.3 统计学方法

运用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；不符合正态分布计量资料以中位数（四分位数）表示，采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用logistic 多因素回归分析对两组间代谢指标与DR 相关性进行比较。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本临床资料比较

两组患者BMI、LDL-C、HDL-C 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。DR 组病程长于对照组，TG、TCHO、FPG、HbA1c、UA、UMA 高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较（±s）

表1 两组患者基本临床资料比较（±s）

注：BMI：体重指数；TG：三酰甘油；TCHO：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；UA：血尿酸；UMA：尿微量白蛋白/肌酐

2.2 多因素logistic 回归分析

在logistic 多因素回归分析中，以DR 为因变量，各项临床指标为自变量进行数据分析，其中糖尿病病程、TG、HbA1c、UMA 是DR 影响因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

DR 不仅影响视力，甚至致盲，DR 是糖尿病严重的微血管并发症之一，也是中老年患者视力受损的主要原因。有研究指出，T2DM 病程超过15 年的患者，DR 患病率为78%，即DR 发病率随糖尿病发病率的增长而增长[6]，在未来的生活中，DR 可能成为患者致盲的主要原因[7]。因此，在T2DM 患者的治疗中应积极寻找DR 发生的相关因素，并及时干预，为临床医生进一步检查和治疗提供有效的参考依据。

表2 多因素logistic 回归分析

DR 的预防及治疗是一个长期过程，需要DR 患者在行为、生活方式等方面自主地对疾病进行自我管理，以便维持正常的生存质量[8]。本研究结论是糖尿病的病程、TG、HbA1c、UMA是中老年T2DM患者发生DR 的独立危险因素（P ＜0.05）。

本研究显示，糖尿病病程越长的中老年人，越容易发展为DR，是T2DM 合并DR 的高危因素（OR ＞1），该项结论与既往多项研究结果一致[9-12]。此外，HbA1c与DR 关系密切，且两者呈正相关，HbA1c是DR 的独立危险因素，与既往研究结果一致[13-14]。HbA1c能够反映糖尿病患者过去2～3 个月的平均血糖水平，是血红蛋白在高血糖作用下的产物，并且HbA1c随着血糖的增高而升高。既往研究显示，长期的高血糖状态，在视网膜血管损伤的发病机制中起重要作用[15]。多种代谢途径的异常与高血糖导致的血管损伤有关，包括多元醇代谢通路异常、蛋白激酶C 途径和己糖胺途径等，从而引起内皮细胞功能异常、微循环障碍及视网膜微血管血流动力学及生物学改变，破坏视网膜屏障，造成视网膜微小血管腔隙变窄，影响视网膜血流，从而形成DR[16-17]，促进DR 进展。而本研究结果显示，HbA1c水平升高与DR 密切相关，HbA1c为DR 的相关因素（P ＜0.05）。因此，在中老年T2DM 患者中对HbA1c的控制是预防DR 的发生及发展的重要因素，这与既往研究一致[18]。

另外，本研究显示，高甘油三脂血症与DR 的发生发展存在密切关系，糖尿病患者常因为胰岛素分泌不足，更容易对机体的血脂代谢产生影响，因此糖尿病患者多合并脂代谢异常，比如高甘油三脂血症，而T2DM 发病的重要病理过程包括脂代谢异常[19]。同时脂代谢异常会导致泡沫细胞形成，病理过程类似于动脉粥样硬化的血管损伤。另外脂代谢异常会导致氧自由基生成增多，加快视网膜中脂质的堆积[20-21]。本研究结果与既往文献报道的结果类似，其发现降低TG 可显著降低DR 的发病率。

在本研究中，随着UMA 的增高，DR 的风险增加，两者间关系密切。UMA 是糖尿病微血管病变之一，糖尿病微血管病变包括肾微血管的损伤，表现为肾滤过膜损伤，进而产生微量白蛋白尿[22]。既往研究表明，长期血糖控制不佳与UMA 的形成有密切关系[23]，高血糖状态产生的氧化应激可诱导肾小球足细胞凋亡[24-25]，进一步加重UMA 的产生。UMA 与DR 关系密切的机制笔者推测可能是糖尿病肾病与DR 的发生存在相同的病理基础，比如蛋白异常导致大量自由基的产生，从而引起视网膜内皮细胞凋亡等。因此，UMA 作为DR 的危险因素是由于多种因素共同作用所致，也是糖尿病病程进展到一定程度的表现形式，UMA不仅是肾脏的风险因素，而且对DR 的产生也有提示作用。

在中老年T2DM 患者中，DR 的发展与糖尿病的病程、TG、HbA1c、UMA 密切相关，如果存在上述各项临床指标的异常，提示更容易合并DR，在临床工作中要对上述指标要做到积极干预，重视对TG、HbA1c、UMA的控制，从而更好地延缓DR 的发生，改善糖尿病患者生活质量。但本研究不足之处在于所研究的样本量较少，同时对糖尿病微血管病变的危险因素纳入的不够全面，比如吸烟、饮酒、高血压病等危险因素同样需要我们给予足够的重视，这有待后续研究纳入更多患者及更加全面的指标进行分析。