骨化性气管支气管病合并间质性肺炎1例并文献复习

迟昊 郭秀 陶沛智 马丽 刘娜 董春玲

临床资料

张某，男，55 岁，已婚，文职工作。患者因“咳嗽、咳痰、胸闷气短9个月”于 2019 年11月15日首次就诊于我院呼吸科。患者于9个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、胸闷气短，咳黄色块状粘痰，量少，较易咳出，遂就诊于某市中医院，行肺CT检查，诊断为“肺炎”，经内科治疗12天后出院，出院后遵医嘱口服药物(具体不详)，患者自觉上述症状未见明显好转。8个月前就诊于某三甲医院，行肺CT等相关检查，诊断为“间质性肺炎”，经内科治疗10天后出院，患者自觉上述症状好转，复查肺CT未见明显好转。出院后患者自行口服中药(具体不详)，半个月前复查肺CT提示肺间质改变加重，今为求进一步诊治就诊于我院呼吸科。既往史：阑尾切除术后30年。糖尿病史10年，不规律口服“克糖敏胶囊”，空腹血糖波动于6～6.8 mmol/L，餐后2小时血糖约10 mmol/L。脑梗死病史9年，于辽源市中医院确诊，未遗留肢体活动障碍。查体：呼吸运动正常，胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双下肺可闻及弥漫性爆裂音，未闻及明显干啰音及胸膜摩擦音。入院时自带胸部CT及肺功能结果如下：胸部CT(2019年11月1日)：双肺肺炎，双肺间质改变。肺功能检查(2019年11月12日)：轻度限制性通气功能障碍；支气管舒张试验阴性；呼气NO浓度均值：30 p pb；肺弥散功能符合中度障碍，DLCO%=55.8<80。入院后完善相关检查(HRCT 图1)，先后给予莫西沙星(0.4 g qd)、美罗培南(1.0 g tid)抗感染等治疗。2019年11月26日于我院呼吸科行气管镜检查，镜下可见：双肺各叶、段可见脓性分泌物，经充分灌洗后可见左肺上叶开口黏膜充血肿胀、表面呈局限性颗粒状增生隆起，质硬，右肺下叶基底段开口黏膜表面可见局限性增生隆起，质硬、触之易出血(图2)，于左肺上叶开口行黏膜活检，于左肺下叶灌洗查脱落细胞及抗酸杆菌，病理结果为：送检支气管黏膜组织内见软骨组织，有钙化及骨化，形态符合气道骨化症(图3)；肺泡灌洗液内未见恶性细胞及抗酸杆菌。涎液化糖链抗原(KL-6)1 457 U/ml(正常值≤500 U/ml)。综合临床资料，明确临床诊断为：①间质性肺炎合并感染；②骨化性气管支气管病。给予糖皮质激素抗炎治疗，患者对糖皮质激素副作用有顾虑，暂拒绝应用。故给予积极抗感染、祛痰支持对症治疗后，患者自觉咳嗽、咳痰、胸闷气短症状缓解后出院，嘱其定期复查肺功能、胸部CT指导进一步诊治，呼吸科门诊随诊。

图1 HRCT可见双肺外侧缘呈间质改变

图2 左肺上叶开口处可见黏膜表面有局限性颗粒状增生隆起，质硬

讨 论

骨化性气管支气管病(Tracheobronchopathic osteochondroplastica, TO)是一种比较罕见气道良性疾病。该病于19世纪50年代由RoRitanky于尸体解剖时首次发现、由Wilks通过显微镜对其进行组织病理学描述，于19世纪90年代由Von Schroetter通过喉镜在临床中首次诊断[1]。该病较高发于年龄大于50岁的人群中，发病率在男女中无明显差异[2]。目前其病因及发病机制尚不明确，有文献报道，该病可能与气道慢性炎症[3]、免疫球蛋白A缺乏、矽肺[4]、肿瘤性疾病[5]等有关。在各种物理及化学因素的刺激下，气管支气管黏膜层及黏膜下层的结缔组织化生，逐渐转变为骨或软骨，骨形态发生蛋白-2(BMP-2)和转化生长因子B1(TGF-B1)在这一过程中起诱导促进作用[6]。

骨化性气管支气管病的临床表现无特异性，国内一项回顾性研究[7]纳入了73例经气管镜检查诊断为骨化性气管支气管病的患者，分析后发现，咳嗽为最多见的症状(n=34)，其他初发症状包括咯血(n=17)，咳痰(n=15)和胸痛(n= 8)。本例患者为骨化性气管支气管病同时合并间质性肺炎，其临床表现以咳嗽、咳痰、渐进性呼吸困难为主。因临床症状的非特异性，胸部CT及气管镜是诊断该病重要的辅助检查手段，其中气管镜的作用尤为重要，大多数患者气道内可见数量不等的凸向管腔内颗粒状结节。一项研究[8]根据18例患者气管镜下颗粒状结节的分布情况，将骨化性气管支气管病分为3种类型：局限型、弥漫型、融合型。对于气道病变较为典型的患者，胸部CT尤其是HRCT可做出初步诊断，胸部CT可见：在气管、支气管的前、侧壁可见大小不等、串珠样钙化小结节凸向管腔，结节大小约1～5 mm，最大可达10 mm，气管、支气管后壁一般不受累[9]。但对于大小<2 mm且钙化较少的结节，CT的灵敏度较差[10]。根据气管镜下及胸部CT 表现，可大致了解患者气道的病变程度。本例患者其气管镜下表现为局限型，由于气道受累程度较轻、结节直径小，胸部CT及HRCT上未见明显上述典型表现。

图3 送检支气管黏膜组织内见软骨组织，有钙化及骨化，形态符合气道骨化症。

组织病理学表现是诊断骨化性气管支气管病的“金标准”，也可帮助与其他疾病相鉴别，尤其当气管镜与胸部CT表现不典型时。典型的组织病理学表现可包括：支气管黏膜上皮鳞状上皮化生，黏膜下层可见骨组织或软骨组织，甚至可见骨髓组织[8]。在该病发生发展过程中，组织病理学表现呈动态变化，大致可分为3个阶段：气道黏膜炎症浸润期、骨或软骨结节形成期、气道结构改变期。荧光自成像(autofluorescene imaging)是近年来气管镜操作中新兴技术，通过荧光信号显色识别气道黏膜中的鳞状上皮化生，异常黏膜呈红色，正常黏膜呈绿色，该技术有助于骨化性气管支气管病的早期诊断[11]。在临床诊断中骨化性气管支气管病需与弥漫性肺骨化症[12]、支气管乳头状瘤、支气管结石病、支气管结核、淀粉样病变、结节病等[2，13]相鉴别。

骨化性气管支气管病为罕见的良性气管支气管疾病，其合并间质性肺炎更为罕见。骨化性气管支气管病合并间质性肺炎时，肺间质改变原因考虑如下：(1)间质性肺炎为骨化性气管支气管病的继发性改变：骨化性气管支气管病的组织学改变提示气管支气管的黏膜结构和功能异常[14]，黏膜纤毛的清除能力下降，易反复发生肺部感染[10]，慢性感染可引起肺间质改变。本例患者肺功能呈轻度限制性通气功能障碍，查自身免疫血清学指标排除结缔组织病相关性间质性肺疾病，其临床表现及炎症指标提示患者存在肺部感染，考虑肺间质改变不除外骨化性气管支气管病继发慢性感染引起的。(2)间质性肺炎为合并症。值得我们注意的是，弥漫性肺骨化症(diffuse pulmonary ossification，DPO)也是一种存在骨化生的疾病，骨组织主要存在于间质或肺泡间隙[15]，CT可表现为弥漫性肺间质改变，而骨化性气管支气管病的骨化生主要存在于气管支气管。骨化性气管支气管病与弥漫性肺骨化症的发病机制大同小异，骨形态发生蛋白-2(BMP-2)和转化生长因子B1(TGF-B1)也在弥漫性肺骨化症的发生发展中起诱导作用[16]。故我们在诊断时，需注意这两种疾病的鉴别。

骨化性气管支气管病目前尚无特殊治疗方法，主要是抗感染、平喘、祛痰等对症治疗。吸入糖皮质激素可改善患者症状，但长期效果不确切[17]。若气道内结节引起气道狭窄，可采用激光消融、射频消融、气管镜切除、支架植入等方法，减轻气道狭窄[18]。需向患者宣教戒烟、避免接触化学性烟雾等预防措施。

小 结

骨化性气管支气管病是一种良性气道疾病，进展缓慢、预后较好。该病临床症状与体征无明显特异性，诊断上主要依靠影像学、气管镜下特征性表现、组织病理学。骨化性气管支气管病合并间质性肺炎时，应分析肺间质改变原因，采取相应的病因及对症治疗。