简易呼吸训练器在AECOPD康复治疗中的疗效观察

林岚 林挺岩 翁海燕

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD，简称慢阻肺)的发病率及死亡率近年来均呈现上升趋势，目前居全球死亡原因的第4位[1]，预计到2030年将成为世界第三大死亡原因[1]，预计至2060年每年将有超过540万人死于慢阻肺及其相关疾病[2]。慢阻肺急性加重期(以下简称AECOPD)患者经过常规药物治疗可以达到缓解状态，但其生理功能和健康状况，难以在短时间内完全恢复到发病前的基础水平[3]。近期有研究表明，在AECOPD早期进行肺康复训练，也能够改善肺功能和通气状态，提高运动耐力[4]。但出于安全考虑，对AECOPD患者行呼吸康复的研究非常少。本研究以简易呼吸训练器对AECOPD患者进行呼吸康复，探讨其在AECOPD呼吸康复治疗中的疗效和安全性。

资料与方法

一、纳入及排除标准

经福建医科大学附属协和医院医学伦理委员会同意，根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)的诊断和评估标准[5]，选取 2018年1月-2018年12月在福建医科大学附属协和医院呼吸科门诊就诊及住院治疗的AECOPD患者 60例，并签署知情同意书。排除标准：合并严重心血管系统疾病、新近发生的肺栓塞、重度肺动脉高压(发生时间 <15 d)、气胸、局限性肺大疱、恶性肿瘤、精神疾病、严重学习认知障碍、残疾性脑卒中、严重肢体功能障碍等。采用随机数字表法将上述患者分为治疗组和对照组，两组患者的性别、年龄、体质指数(BMI)、吸烟指数、住院日、病程等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

二、治疗方法

两组患者均接受呼吸内科常规治疗，包括镇咳、祛痰、抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素、吸入剂、雾化、氧疗等。根据患者病情，若AECOPD患者出现发热、脓痰、痰量增加，伴随有炎症指标(如降钙素原、C反应蛋白)升高，肺部出现湿啰音，考虑急性加重系细菌感染导致，初始阶段即给予经验性抗感染治疗，包括：头孢克洛缓释片0.375 bid口服、头孢克肟 0.1 bid 口服、头孢他啶 2.0 q 12 h静滴、左氧氟沙星 0.5 qd口服或静滴，疗程为5～7天，同时送检痰病原学检查，后续根据药敏结果调整抗感染药物，耐药菌感染的疗程延长至10～14天。其他治疗药物包括：乙酰半胱氨酸 0.6 bid 口服、复方甲氧那明 2片tid口服、布地奈德福莫特罗(320 ug/9 ug)1吸bid、噻托溴铵粉吸入剂1吸qd、吸入用异丙托溴铵 0.5 mg 雾化吸入 bid、持续鼻导管给氧2～3 L/min等。治疗组患者在入院后第2天开始实施简易呼吸训练器的锻炼，直至出院，方法如下：①将呼吸训练器(喜能康医疗用品有限公司生产)连接管与外壳的接口、咬嘴连接；②吐气后，含住咬嘴进行深长均匀的吸气动作，使浮子保持升起状态；③放开咬嘴缓慢呼气；④重复第2、3步，尽量长时间地保持浮子升起状态，最后以正常呼吸结束吸气训练，每日训练2次，每次10～15分钟；⑤记录每次所能达到的最大值。呼吸锻炼过程中给予吸氧2～3 L/min，同时检测指脉血氧饱和度(SpO2)。呼吸训练停止的标准：①患者自觉呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、头晕、紫绀等；②SpO2<90%。

三、疗效评估指标

治疗前、后均对两组患者的肺功能、生活质量、运动功能和症状改善情况进行评估。肺功能的评估采用用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第一秒用力呼气流量(forced expiratory volume in one second，FEV1)，FEV1/FVC、FEV占预计值百分比(FEV1%)等指标； 慢阻肺的生活质量采用慢阻肺评估测试问卷(COPD assessment test，CAT)；运动功能评定采用6 分钟步行试验(six-minute walk test，6MWT)；呼吸困难改善情况采用改良英国MRC呼吸困难指数( modified british medical research council，mMRC)。出院前以调查问卷的形式评估患者对呼吸训练器的满意度。

四、统计学方法

采用 SPSS 22.0统计软件进行数据统计学分析，计数资料用百分率表示，计量资料以均数±标准差表示，两组样本组内治疗前后比较采用配对样本t检验，两组组间比较采用成组设计t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本研究中所有治疗组病例均顺利完成简易呼吸器的呼吸功能锻炼，平均锻炼时间为(9.97±2.44)天。呼吸康复实施过程中均未出现不良事件。

一、呼吸训练效果的评价

治疗前两组患者的6MWT 、CAT、mMRC及FEV1%组间差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的6MWT 、CAT、mMRC、FEV1%均较治疗前有一定程度的改善(P<0.05)。治疗后，治疗组6MWT 、CAT的改善程度优于同期对照组水平(P<0.05)，但两组mMRC和FEV1%的改善值差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 治疗前、后两组患者6MWT、CAT、mMRC及FEV1%的比较

二、呼吸锻炼满意度评价

出院前以问卷调查的形式对患者进行呼吸锻炼的满意度调查(问卷题目详见表3)，总分100分，平均满意度评分(90.45±7.08)分，有93.33%患者表示满意(评分高于85分)，认为该装置操作简便，方便携带，能改善呼吸困难症状。仅有2位(占6.67%)患者表示呼吸锻炼效果不理想，具体表现为：不能耐受、不能缓解呼吸困难症状、操作难以掌握等。

表3 呼吸康复满意度问卷

讨 论

2017 GOLD指出，对于呼吸困难症状重和急性加重风险高的B、C和D 组患者，应当鼓励其进行呼吸康复[6]。呼吸康复在改善呼吸困难、运动耐受性和生活质量方面的作用已被证明超过单纯的药物治疗[7]。AECOPD患者住院后早期行呼吸康复可降低死亡风险和再入院率[8]，即使是短期的康复训练也能使患者获益[9]。然而，关于 AECOPD患者呼吸康复的临床研究大多样本量较小，主要集中在可行性和疗效的评估，尚未形成统一的方案和评估共识[10]。

呼吸训练是肺康复的重要环节，分为呼吸方式训练和呼吸肌肉锻炼。传统的呼吸方式训练有缩唇式呼吸和腹式呼吸，而呼吸肌肉锻炼包括吸气肌锻炼和呼气肌锻炼。膈肌是呼吸肌群最主要的组成部分，是完成呼吸动作的动力源，慢阻肺患者在多种因素的作用下导致其收缩能力下降[11]，呼吸肌肉锻炼主要是针对膈肌的训练。Chun等[12]使用荧光显微镜引导的胸部X线检查观察到慢阻肺患者康复后两侧膈肌运动在吸气相和呼气相均有显著改善。Hoffman等[13]研究了吸气肌训练对吸气肌无力患者(其中有50%的患者为慢阻肺)的效果，所有患者都完成了至少80%的训练，呼吸困难和运动能力均有改善。国内目前对于AECOPD早期呼吸训练主要采取的是腹式呼吸的方式[4]，存在形式单一、内容枯燥、缺乏量化标准等缺点，AECOPD早期进行呼吸肌肉锻炼的有效性和安全性还缺乏研究论证[10]。有报道指出，利用呼吸训练器对稳定期慢阻肺患者进行肺康复训练，能在短时间内改善患者的症状[14]。本研究拟采取的简易呼吸训练器是根据人体呼吸生理原理而设计的一种主动的吸气肌锻炼装置，操作简便，价格低廉，体积小巧，方便携带，非常适用于慢阻肺患者的呼吸训练。

本研究中患者经过呼吸锻炼后，6MWT、CAT、mMRC及FEV1%均较入院时略有改善，其中6MWT和CAT评分的改善幅度优于对照组，而两组患者mMRC评分改善值的组间差异无统计学意义，考虑与呼吸康复疗程过短有关。上述指标在短期治疗后的改善与急性加重期的内科传统治疗和呼吸康复锻炼均有关，还需在出院后继续进行呼吸康复锻炼，延长观察时间，再进行疗效的评估。治疗组FEV1%改善值与对照组相比，差异无统计学意义，符合慢阻肺不可逆性气道阻塞的病理生理特点，表明呼吸康复训练仅能延缓肺功能的下降，无法逆转受损的肺功能。超过90%的患者对该装置的训练效果表示满意，仅有2位患者表示呼吸锻炼效果不理想，这两位患者年龄均在80岁以上，治疗前的FEV1%均小于30%，考虑呼吸锻炼效果不理想可能与他们肺功能极差，高龄以及学习能力减退有关。

综上所述，对AECOPD患者实施简易呼吸器的呼吸锻炼是安全有效的，能改善患者症状和运动耐力，且患者接受度高，依从性好。有文献指出，康复训练带来的益处，往往在其停止后数月开始减少，通常不产生超过12个月的持续效益[15]。因此，迫切需要简单易行的日常康复锻炼手段才有利于患者长期坚持锻炼，使其持续获益。为了更深入开展本研究，下一步还需延长观察时间，对该方案进行远期疗效的评估，同时针对慢阻肺患者呼吸康复对肌肉与营养、蛋白质、微量元素等方面的相关性因素进行探讨研究。