超声引导罗哌卡因复合地塞米松髂筋膜间隙阻滞应用于全膝关节置换术围术期的镇痛效果

黄娟娟，胡焕盛，於国珍，安小凤，王祥和

全膝关节置换术(TKA)是膝关节终末期病变的常见手术方式，其术后剧烈的疼痛应激在一定程度上影响了患者的恢复和活动。近年来，超声引导罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞(FICB)在下肢手术中已广泛应用。2017年7月～2018年9月，中国人民解放军陆军第72集团军医院麻醉科行TKA治疗48例膝关节终末期病变患者，本研究探讨超声引导罗哌卡因复合地塞米松FICB在TKA围术期的镇痛效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 拟行TKA患者；② ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；③ 心肺功能无明显异常。排除标准：① 注射部位感染；② 严重心律失常、呼吸系统疾病、肝肾功能不全；③ 凝血系统疾病；④ 激素使用禁忌证；⑤ 药物过敏史和近期持续服用镇痛药。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。共纳入48例，根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组24例。观察组：术前注入0.375%罗哌卡因30 ml +地塞米松10 mg，男10例，女14例，年龄51～74(62±7)岁，体重45～80(60±7) kg。对照组：术前注入0.375%罗哌卡因30 ml，男9例，女15例，年龄50～75(61±7)岁，体重45～80(61±9) kg。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 FICB方法患者进入手术间后均常规开放静脉通道，常规心电监护、脉搏血氧饱和度监测，鼻导管吸氧，氧流量为2 L/min。术前0.5 h在超声引导下行FICB：患者仰卧位，穿刺点位于髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3交界点向尾侧2 cm处，使用无菌耦合剂及腹腔镜套保护探头后将超声高频线阵探头沿腹股沟皱褶放置，先移动探头确认股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，再确定阔筋膜、髂筋膜和髂腰肌，1%利多卡因3 ml局部麻醉后，穿刺针与皮肤呈45°，采用平面内穿刺技术自股外侧进针，突破髂筋膜后，试验性注入生理盐水5 ml观察液体扩散情况，如液体沿髂筋膜间隙扩散则认为定位正确，确定注射器回抽无血后两组分别注入预先配好的局麻药。FICB操作固定由2名麻醉医师共同完成。

1.3 全身麻醉评定阻滞效果良好后开始全身麻醉：咪达唑仑2.0 mg、舒芬太尼0.3 μg/kg、异丙酚2.0～2.5 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg诱导，置入喉罩，控制呼吸，吸入1%～2%七氟醚、异丙酚0.24～0.36 mg/(kg·h)和瑞芬太尼6～12 μg/(kg·h)。术中间断追加肌松药维持麻醉。术毕将患者送入恢复室，待呼吸、意识恢复后拔除喉罩，观察30 min送回病房。

1.4 术后镇痛两组均采用无线自控静脉镇痛，不使用负荷剂量，镇痛泵配方统一为舒芬太尼100 μg、托烷司琼5 mg加生理盐水配至120 ml，背景剂量2 ml/h，患者自控镇痛2 ml，设定锁定时间为15 min。

1.5 观察指标① 记录手术时间。② 记录注入局麻药后(以下简称注药后)3、6、8、12、24、36、48 h静息和运动时疼痛VAS评分。③ 观察并记录术后镇痛泵按压次数以评价48 h内阿片类药物用量、恶心呕吐发生率及FICB相关并发症。

2 结果

2.1 手术时间手术时间观察组73～103(90.4±7.5)min，对照组83～105(93.4±6.5) min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组注药后各时间点静息VAS评分比较见表1。静息VAS评分注药后12、24、36 h观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；注药后3、6、8、48 h两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组注药后各时间点运动VAS评分比较见表2。运动VAS评分注药后12、24、36 h观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；注药后3、6、8、48 h两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 术后48 h内阿片类药物用量及恶心呕吐发生率镇痛泵按压次数观察组为1～7(3.4±2.1)次，对照组为2～10(6.4±2.1)次，观察组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。发生恶心呕吐观察组2例，对照组3例，两组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组注药后各时间点静息VAS评分比较[n=24,分，

表2 两组注药后各时间点运动VAS评分比较[n=24,分，

2.5 FICB相关并发症两组均未发现FICB相关并发症。

3 讨论

TKA是目前治疗膝关节终末期病变常用的方法，但其围术期疼痛问题至今尚未得到根本解决。TKA术后第2天即出现新生胶原组织沉积，需要早期行关节功能锻炼防止关节粘连，良好的镇痛可允许患者早期进行功能锻炼，加快关节功能恢复，减少并发症，并提高患者对行TKA治疗的整体疗效评价。

3.1 FICBFICB是1989年由Dalens et al首次提出，髂筋膜间隙是一个复杂的潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为骨盆髂肌。髂筋膜起自髂嵴的上外侧，向内与腰大肌筋膜结合，浅层被阔筋膜覆盖；在腹股沟区与缝匠肌筋膜相连，内侧与耻骨肌相连。髂筋膜位于股鞘的后方，股静脉和股动脉并未在此间隙内，由腰丛发出4条主要的神经为股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜腔隙内。以往学者[1-2]认为，FICB正是阻滞这几个主要的神经来满足镇痛和麻醉的需要。髂筋膜由于进针部位远离股神经、股动静脉，因此比股神经阻滞更为安全。赵俊峰 等[3]认为，在TKA术后超声引导下FICB镇痛的效果优于连续的股神经阻滞及其他镇痛方式，是一种更为安全、有效的镇痛方法。Bang et al[4]研究显示，超声引导下FICB可以为人工股骨头置换患者提供有效的镇痛，同时减少术后24 h的阿片类用量。国外也有学者[5]认为超声引导FICB能减少TKA术后24 h内的吗啡用量，可以替代向关节腔内注射局麻药用于TKA术后的镇痛。研究[6-7]显示，术前阻滞组患者的瑞芬太尼和丙泊酚用量均少于术后阻滞组，且全身麻醉术后恶心呕吐的发生率有不同程度的减少。

3.2 罗哌卡因FICB中的应用目前在FICB中较多选用罗哌卡因和布比卡因应用于术后镇痛。Helayel et al[8]研究表明，FICB阻滞成功的50%、95%和99%的0.5%罗哌卡因有效容量分别为28.8、34.3、36.0 ml，相应的0.5%布比卡因有效容量分别为29.5、36.1、37.3 ml，并且罗哌卡因与布比卡因的镇痛效果无明显差异。然而该研究并未使用超声引导，其结果可能与超声引导下的结果有偏差。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类药物，心脏毒性低，可产生感觉和运动神经分离效应，有利于患者术后肌力恢复，更多地运用于临床研究。罗哌卡因的运动阻滞程度与浓度呈正相关，其在达到最佳镇痛和最小运动阻滞平衡的浓度为0.2%，还能避免药物积蓄而发生局麻药的中毒反应。由于超声引导下FICB临床应用的方向不同，所需的镇痛效果、麻醉要求以及局麻药的浓度和容量也不尽相同，当然在达到同样的镇痛效果时，局麻药浓度和容量的降低更易被接受。研究[3]发现，TKA后48 h内的疼痛最为剧烈，0.375%罗哌卡因用于FICB能取得良好的镇痛效果。因此，本研究中两组术前均注入0.375%罗哌卡因30 ml，在术后镇痛初期都能获得满意的镇痛效果。

3.3 地塞米松的镇痛机制地塞米松具有抗炎、抗过敏和抗风湿等作用，临床应用非常广泛。对于地塞米松的延长阻滞镇痛机制作用，有学者[9-10]认为，糖皮质激素延长神经阻滞作用可能与其抗炎和免疫抑制作用有关，地塞米松是通过全身免疫抑制作用降低前列腺素分泌，从而减轻术后疼痛。地塞米松的抗炎作用是能够抑制中性粒细胞向炎症部位的聚集，稳定溶酶体膜，收缩血管，降低血管的通透性，而减缓局麻药的吸收，延长了局麻药的作用时间[11]。另有学者[12]的观点是，单纯静脉注射地塞米松对阻滞的起效时间和持续时间均无显著影响，因此认为地塞米松主要通过局部机制而不是全身机制延长了局麻药的作用时间。本研究认为，观察组镇痛时间延长机制可能是地塞米松可使局部血管对儿茶酚胺类物质敏感性增加，使局部血管收缩，延缓了局麻药吸引速度，并加强了局麻药与神经结合。虽然目前地塞米松延长镇痛作用机制不明，但可以确定地塞米松能够延长罗哌卡因神经阻滞的麻醉持续作用时间，由于镇痛时间延长，使观察组注药后48 h内镇痛泵按压次数明显低于对照组。地塞米松还有抗呕吐作用，本研究未见明显差异，可能与样本量小有关。

综上所述，超声引导罗哌卡因复合地塞米松FICB较单独使用罗哌卡因能够延长术后镇痛时间，减少术后48 h内阿片类药物用量，是一种安全、有效的方法。