超声引导下不同入路腰方肌阻滞对剖宫产术后产妇PCIA 有效按压次数的影响

古幼兰， 陈燕， 钟杰

（广州市番禺区何贤纪念医院 麻醉科， 广东 广州511400）

剖宫产疼痛常引起机体强烈应激反应， 进而影响产妇母乳喂养与术后康复。 临床上常采用硬膜外镇痛或静脉镇痛等进行剖宫产术后镇痛， 但不良反应较多［1］。 多模式镇痛是联合应用不同机制的镇痛药物或措施， 可减少不良反应并发挥更佳的镇痛效果。 区域神经阻滞在多模式镇痛中应用效果良好， 腰方肌阻滞 （quadratus lumbago block， QLB） 作为一种区域神经阻滞

技术， 使用不同入路腰方肌局注射麻药， 通过筋膜扩散而发挥镇痛效果［2－3］。 目前， QLB 在术后镇痛与髋部、 腹部手术的复合麻醉中得到广泛应用， 但用于剖宫产术后镇痛在国内少见报道。 基于此， 本研究旨在探讨不同入路腰方肌阻滞对剖宫产术后产妇自控静脉镇痛 （PCIA） 有效按压次数的影响， 以期为临床提供更多参考， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018 年10 月至2019 年10 月于我院行剖宫产术的产妇120 例， 均为单胎足月， 于硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产， 年龄＞20 岁。 随机将入选产妇分为Q1 组、Q2 组、 Q3 组及对照组四组， 各30 例。 对照组年龄 （27.36 ±5.71） 岁， 身高 （166.24 ± 6.84） cm， 体重 （75.62 ± 9.11） kg，ASA 分级Ⅰ级19 例、 Ⅱ级11 例； Q1 组年龄 （28.53 ± 5.65）岁， 身高 （164.52 ± 6.21） cm， 体重 （73.92 ± 7.67） kg， ASA分级Ⅰ级20 例、 Ⅱ级10 例； Q2 组年龄 （26.42 ± 5.17） 岁，身高 （167.17 ± 7.53） cm， 体重 （76.74 ± 8.78） kg， ASA 分级Ⅰ级18 例、 Ⅱ级12 例； Q3 组年龄 （26.14 ± 5.43） 岁， 身高（163.63 ± 7.15） cm， 体重 （78.55 ± 8.26） kg， ASA 分级Ⅰ级21 例、 Ⅱ级9 例。 四组的一般资料比较， 差异无统计学意义（P ＞0.05）， 有可比性。

1.2 方法剖宫产术后， Q1 组产妇取侧卧位， 腰下垫枕显示阻滞侧， 将美国通用低频探头垂直腋前线并置于髂嵴与肋弓下缘间， 确定腹壁三层肌肉， 将探头缓慢向背侧横向移动， 识别附着于L4横突外侧缘的腰方肌， 确定L4横突、 腰方肌、 腰大肌与竖脊肌 “三叶草” 结构。 由腹侧向背侧进针， 针尖穿过腰方肌到达腰方肌与腰大肌间的筋膜间隙， 回抽无血后缓慢注入30 mL 0.25%罗哌卡因 （AstraZenecaAB， 注册证号H20140763）。Q2 组产妇取平卧位， 将探头横置于髂嵴和肋弓下缘间， 确定腹壁三层肌肉， 向后寻找使腰方肌与竖脊肌清晰显像， 由内侧向外侧进针至腰方肌与竖脊肌间的筋膜间隙处， 回抽无血后缓慢注入30 mL 的0.25%罗哌卡因 （同上）。 Q3 组产妇取侧卧位，腰下垫枕显示阻滞侧， 将探头置于髂嵴与肋缘之间进行扫描，确定腹壁三层肌肉， 随后将探头向背侧移动直至显示腰方肌，采用平面内进针技术， 在超声引导下穿刺针依次穿过腹壁肌肉层与腹横筋膜， 直至达到腰方肌外侧缘与腹横筋膜交界处， 回抽无血后缓慢注入30 mL 的0.25%罗哌卡因 （同上）。 超声图像显示药液渗透与扩散后， 三组均以同样操作行对侧QLB。 对照组不行QLB。 四组术后均行PCIA， 镇痛泵配方为： 舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司， 国药准字H20054171） 2 μg／kg，托烷司琼 （ 山东益康药业股份有限公司， 国药准字H20163418） 8 mg， 加入生理盐水稀释至100 mL 静脉滴注， 输注速度为2 mL／h， 剂量2 mL／次， 锁定时间15 min。

1.3 观察指标①观察术前与术后12 h、 24 h、 48 h 四组产妇的VAS 评分， 分值0 ～10 分， 评分越高， 疼痛越严重。 ②统计术后48 h 内四组产妇的PCIA 有效按压次数及不良反应。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0 统计软件处理数据。 计量资料以表示， 行t 检验； 计数资料以%表示， 行χ2检验。 P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS 评分术后12 h、 24 h、 48 h， Q1 组、 Q2 组与Q3 组的VAS 评分均低于对照组 （P ＜0.05）； 术后12 h、 24 h， Q2 组的VAS 评分均低于Q1 组与Q3 组 （P ＜0.05）。 见表1。

表1 四组的产妇VAS 评分比较 分）

表1 四组的产妇VAS 评分比较 分）

注： 与对照组相比， aP <0.05； 与Q2 组相比， bP <0.05。

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2.2 PICA 有效按压次数Q1 组的PICA 有效按压次数为 （2.92± 0.68） 次， Q2 组为 （2.58 ± 0.59） 次， Q3 组为 （2.93 ± 0.76）次， 对照组为 （4.03 ± 1.15） 次。 Q1 组、 Q2 组与Q3 组的PICA 有效按压次数均低于对照组 （P ＜0.05）， 且Q2 组低于Q1组与Q3 组 （P ＜0.05）。

2.3 不良反应Q1 组出现3 例恶心呕吐、 2 例瘙痒、 1 例呼吸抑制与1 例头晕， 不良反应发生率为23.33% （7／30）； Q2 组出现2 例恶心呕吐、 1 例瘙痒、 1 例呼吸抑制与1 例头晕， 不良反应发生率为16.67% （5／30）； Q3 组出现2 例恶心呕吐、 1 例瘙痒、 1 例呼吸抑制与2 例头晕， 不良反应发生率为20.00%（6／30）； 对照组出现5 例恶心呕吐、 3 例瘙痒、 2 例呼吸抑制与6 例头晕， 不良反应发生率为53.33% （16／30）。 Q1 组、 Q2组与Q3 组的不良反应发生率无显著差异 （P ＞0.05）， Q1 组、Q2 组与Q3 组的不良反应发生率均低于对照组 （P ＜0.05）。

3 讨论

局麻药在不同路径的扩散与镇痛效果不尽相同， 因此分析比较其对镇痛效果的影响具有重要意义。 前路QLB 注射点位于腰方肌和腰大肌间的筋膜间隙， 后路QLB 注射点在腰方肌和竖脊肌之间， 侧路QLB 注射点位于腰方肌外侧［4］。 本研究结果显示， 术后QLB 各组的VAS 评分、 PICA 有效按压次数均低于对照组， 术后12 h、 24 h 后路QLB 组的VAS 评分低于同时段前路与侧路QLB 组， 后路QLB 组的PICA 有效按压次数低于前路与侧路QLB 组， 表明后路QLB 的镇痛效果较前路与侧路更佳。 分析原因在于： 后路QLB 入路位置表浅且穿刺路径短， 在超声图像上可更为清晰地观察， 且后路QLB 针尖与腹膜间隔腰方肌可减少腹膜内注射与操作失误带来的损伤， 便于药液发挥良好的镇痛效果， 而前路QLB 穿刺较深、 难以获得清晰图像；另外， 后路QLB 集中阻滞范围为T7～L1， 药液扩散范围较侧路QLB 更广， 同时后路QLB 中药液扩散入椎旁间隙更多， 因此镇痛效果更佳［5］。 本研究中， Q1 组、 Q2 组与Q3 组的不良反应发生率均显著低于对照组， 表明剖宫产术后采用QLB 可降低不良反应发生率， 具有较好的安全性， 其原因在于局麻药物在腰方肌周围可发挥区域阻滞， 有效增强剖宫产术后镇痛效果，减少镇痛药物用量， 进而使不良反应发生率得到有效降低。

综上所述， 剖宫产术后使用超声引导下QLB 可有效降低产妇的PCIA 有效按压次数， 具有良好的镇痛效果与安全性， 同时后路QLB 的镇痛效果优于前路与侧路QLB。