双源CT在急性肺动脉栓塞严重程度及右心室功能变化评估中的应用*

1.柳州市工人医院放射科(广西 柳州 545000)

2.柳州市工人医院呼吸与危重症医学科(广西 柳州 545000)

陈 航1 陈肖华2,*

急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism，APE)为临床常见急危重症，具有较高的致残率及致死率，可引起肺动脉压及右心室负荷增高，而发生右心室功能不全[1]。因此，同时评估APE严重程度及右心室功能情况有其必要性。双源电子计算机断层扫描(dual-source computed tomography, DSCT)可通过功能软件量化碘对比剂含量，客观反映肺栓塞所致的肺灌注缺损，且能覆盖全肺，避免多次扫描，缩短扫描时间，在APE诊断中发挥重要作用[2]。DSCT肺动脉成像(computed tomography pulmonary angiography，CTPA)能反映肺血管树的阻塞部位及程度，并能直接评估右心室与左心室短轴最大径比(RV/LV)水平而判断患者右心室功能不全情况，有利于确诊APE严重程度[3]。双能量肺灌注成像(dual energy perfusion imaging，DEPI)则能评估肺血流分布情况。APE患者肺动脉完全或不完全栓塞时，均能引起相应部位肺血阻断或减少，使DEPI图像呈现灌注缺失或减低，而DEP在诊断APE中也具有较高敏感性[4]。基于此，本研究回顾性分析我院68例APE患者临床资料，以评估CTPA、DEPI对其诊断价值，以期为临床诊断APE严重程度提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年4月至2018年9月我院68例APE患者的临床资料。纳入标准：进行DSCT检查者；临床资料完整者。排除标准：伴有严重基础心肺疾病、肺气肿、肺肿瘤、肺不张等肺部疾病者；DSCT图像不清晰者；碘过敏者；肾功能不全者。68例APE患者中男性47例，女性21例；年龄18～75岁，平均年龄(56.17±11.16)岁；其中胸痛37例，胸闷11例，心悸15例，咳嗽25例，咯血8例，呼吸困难19例，下肢水肿6例；既往下肢深静脉血栓病史32例，外伤或手术史12例，心脑血管病史29例。

1.2 检查方法采用DSCT扫描仪(德国西门子公司)行常规定位扫描，在全肺视野下确定扫描范围，进行增强扫描，参数设置如下：管电压80、140kV，管电流213、51mA，旋转时间0.33s，探测器准直器64×0.6mm，螺距0.5，层厚0.75mm，重建间隔0.5mm，FOV 260mm。对比剂使用碘普罗胺(生产企业：拜耳医药保健有限公司广州分公司，规格：100mL/62.34g，批准文号：J20100030)，注射剂量75～85mL，注射速度5mL/s；利用人工智能触发扫描系统确定延迟时间，将感兴趣区设为肺动脉主干，在其密度达100HU时，延迟6s后扫描自动执行；以4mL/s速率注射30mL浓度为0.9%的生理盐水，扫描方向选为头足方向，扫描胸廓入口至膈肌平面。将原始数据重建为80kV图像、140kV图像、80kV与140kV(3：7)融合图像共3组层厚0.75mm数据。采用双能量软件行数据处理，获得DEPI图像，相隔1周后，分析CTPA图像及心脏相关参数。

1.3 参数评估方法(1)CTPA血管阻塞指数[5]：根据栓塞程度设定加权系数，无栓塞0分，部分栓塞1分，完全栓塞2分；另以肺段为单位计算栓塞部位积分，单个肺段栓塞为1分；CTPA血管阻塞指数=∑(n×d)/40×100%，其中n为栓塞段数，d为加权系数。(2)DEPI灌注缺损指数[6]：根据图像显色记录灌注程度，红色至绿色为正常灌注区(0分)，绿色至蓝色为轻中度灌注缺损区(1分)，蓝色至黑色为重度灌注缺损区(2分)；DEPI灌注缺损指数=∑(n×d)/40×100%，其中n为栓塞段数，d为灌注程度。(3)RV/LV：在CTPA重建四腔心图像中，分别测量RV、LV最大短轴直径；RV短轴直径在三尖瓣环直径最大层面中测量RV内壁至室间隔内面的最大距离，LV短轴直径在二尖瓣环直径最大层面中测量LV内壁至室间隔内面的最大距离。

1.4 APE严重程度评估方法根据患者临床症状及体征出现动脉收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg，心率＞100次/min，呼吸频率＞25次/min，血氧分压＜60mmHg，判断为严重APE[7]。

1.5 统计学方法使用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计量资料以(±s)表示，计数资料以例或百分比形式表示；统计学方法包括t检验、χ2检验、Pearson相关分析，给出的统计值有t值、χ2、r值、P值。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 不同APE严重程度患者血管阻塞指数、灌注缺损指数及RV/LV比较68例APE患者中严重APE 28例(41.18%)，纳入严重APE组；非严重APE 40例(58.82%)，纳入非严重APE组；严重APE组血管阻塞指数、灌注缺损指数及RV/LV明显高于非严重APE组(P＜0.05)，见表1。

表1 不同APE严重程度患者血管阻塞指数、灌注缺损指数及RV/LV比较(x-±s)

2.2 RV/LV与血管阻塞指数、灌注缺损指数的相关性分析经Pearson相关分析发现，RV/LV与血管阻塞指数、灌注缺损指数呈显著正相关(P＜0.05)，见表2。

表2 RV/LV与血管阻塞指数、灌注缺损指数的相关性分析

2.3 病例影像分析王某，男，61岁，右肺下叶段肺动脉完全栓塞；CTPA图像显示右肺下叶外、后基底段肺动脉栓塞(图1A)，局部则可见肺段完全栓塞(图1B)；DEPI图像显示按叶段分布的斑片状灌注缺损(图1C-1D)。

图1 为同一患者影像图片。图1A-1B为CTPA图像，图1C-1D为DEPI图像。

3 讨 论

APE栓塞程度不仅能影响患者病情严重程度，也能引起不同程度右心室功能障碍，导致患者预后不一[8]。因此，分析APE栓塞程度、病情严重程度及右心室功能情况的相关性，对评估APE病情进展及预后有重要作用。美国心脏病协会表示，RV/LV水平能有效评估右心室功能不全，且RV/LV＞0.9可作为右心室功能不全的诊断标准之一[9]。也有大量证据显示，RV/LV与APE临床预后密切相关，RV/LV＞1是短期内发生临床不良事件的独立预测因子[10]。则RV/LV可作为评估APE患者右心室功能的敏感指标。此外，APE栓塞程度可利用多种影像学检查评估，其中DSCT下CTPA、DEPI为近年来常见研究方法，具有分辨率高、辐射剂量较低等优点[11]。故本研究就CTPA、DEPI评估APE严重程度及右心室功能情况展开分析，并探究其相关性，以期为临床诊疗APE提供新思路。

本研究结果显示，68例APE患者中严重APE占41.18%。提示APE患病人群中病情严重者占比较大，临床治疗形势严峻。且严重APE组血管阻塞指数、灌注缺损指数明显高于非严重APE组，说明血管阻塞指数和灌注缺损指数在一定程度上可反映APE严重程度。这可能与随着APE患者栓子的增多、梗阻肺段的增加，血管阻塞指数升高，导致栓塞血管远端肺组织缺乏或无血流灌注，灌注缺损指数也增高，并引起机体气体交换的有效毛细血管面积减少，通气-灌注不匹配、弥散障碍、低氧血管，使APE临床症状更为严重有关。此外，本研究中严重APE组RV/LV高于非严重APE组。说明随着APE病情严重程度的升高，患者右心室功能不全程度也增加。考虑该APE病情严重者肺动脉压较高，右心室血液回流受阻越显著，引起高右心室负荷，使患者右心室功能不全更为严重。

除上述结论外，本研究还发现，RV/LV与血管阻塞指数、灌注缺损指数呈显著正相关，说明随着APE血管阻塞及灌注缺损程度的升高，右心室功能不全严重程度增加。推测该结果由以下2个因素共同作用引起：(1)APE血管阻塞及灌注缺损指数越高，栓塞越严重，右心室扩张、室间隔向左心室方向移位越明显，引起RV/LV显著升高；(2)随着RV/LV的升高，心包腔压力增大，造成左心室舒张、充盈受限，冠状动脉灌注量也随之下降，最终引起心排血降低、心肌缺血，并诱发右心室功能不全。

综上所述，CTPA、DEPI能通过评估血管阻塞指数、灌注缺损指数及RV/LV水平，诊断APE严重程度及右心室功能情况，对于预测患者预后有积极意义。