超声造影引导下细针穿刺活检在乳腺癌前哨淋巴结转移中的诊断价值

董建党，薛海英，陈雨娜，周玫娟

1商丘市第一人民医院超声科，河南 商丘 476100 2商丘医学高等专科学校影像教研室，河南 商丘 476000

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，亦是导致女性恶性肿瘤患者死亡的主要因素之一。2019年统计数据显示，全球乳腺癌患者约210万例，占全部女性肿瘤患者的16%，且呈年轻化趋势。近年来，随着手术联合放化疗的综合方案的不断完善，乳腺癌患者5年总生存率已得到显著改善。然而部分地区由于早期筛查意识不足，致患者筛查出时已存在淋巴结转移，严重者丧失手术治疗机会，故临床早期对高风险患者进行乳腺癌筛查，评估淋巴结转移情况对进一步延长患者的生存期意义重大。目前，已有研究证实，前哨淋巴结活检术在获取淋巴结分期信息方面的效果显著优于腋窝淋巴结清扫术，且前哨淋巴结活检术还具有并发症少等的优势。但前哨淋巴结活检术需采用放射性同位素和蓝色染料对前哨淋巴结进行标记，而标志物的放射性亦引发变态反应对患者造成严重伤害。超声造影引导下细针穿刺活检具有无肾毒性危险和不需要电离辐射等的优势，有效弥补了前哨淋巴结活检术的不足，但对乳腺癌患者行前哨淋巴结转移的诊断价值仍尚存争议。基于此，本研究分析超声造影引导下细针穿刺活检在诊断乳腺癌前哨淋巴结转移中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年6月商丘市第一人民医院收治的乳腺癌患者。纳入标准：①精神状态良好；②无超声造影检查禁忌证；③无严重心脑血管疾病。排除标准：①临床查体及影像学检查均提示腋窝淋巴结阴性；②临床资料不完整；③既往存在新辅助化疗、腋窝手术或放疗史；④伴严重传染性疾病和免疫系统疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入110例乳腺癌患者，均为女性，年龄28～78岁，年龄（46.35±11.71）岁；临床症状：乳头溢液35例，乳头皮肤糜烂伴瘙痒23例，乳房胀痛32例，无症状20例；肿块最大直径：≤1.00 cm 53例，＞1.00 cm且≤2.00 cm 57例。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 检查及治疗方法

1.2.1 超声造影检查 采用超声造影进行检查，首先对患者腋窝及乳房局部区域进行消毒铺巾，并以乳晕为圆心选取4点进行造影剂注射，注射剂量为0.3 ml，注射操作完毕后对乳房局部进行轻轻按摩以促进造影剂的吸收，按摩完毕后开启超声造影模式，并将机械指数调节为0.06，扫查范围自造影剂注射部位延伸至腋窝方向，若发现淋巴管显影则跟踪，并将第一个增强的淋巴结视为前哨淋巴结，若在检查中观察到患者出现多条淋巴管显影，则沿每条淋巴管进行追踪，并对前哨淋巴结计数和体表位置标记。

1.2.2 超声造影引导下细针穿刺活检 对检测出前哨淋巴结的患者行超声造影引导下细针穿刺活检，再行前哨淋巴结活检术，检查前操作同上，随后将超声探头置于体表标记处，采用22G穿刺引导针进行多点穿刺，并迅速涂片和浸泡于95%乙醇中送病理活检，确定淋巴结转移情况。

1.2.3 前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术常规对患者乳晕区进行消毒，全身麻醉，待麻醉起效后向乳晕区注射亚甲蓝溶液，并通过按摩使溶液吸收，并沿体表标记逐层切开皮肤找到蓝染的前哨淋巴结，清扫淋巴结并送病理科活检。最后对病理检查确诊且前哨淋巴结转移患者行腋窝淋巴结清扫术。

1.3 统计学方法

2 结果

前哨淋巴结活检结果显示，110例乳腺癌患者中，存在前哨淋巴结转移60例，无转移50例。超声造影引导下细针穿刺活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的 AUC 为 0.876（95%CI：0.721～0.912），此时灵敏度为83.33%（50/60）、特异度为60.00%（30/50）、阳性预测值为71.43%（50/70）、阴性预测值为 75.00%（30/40）、准确度为 72.73%（80/110）。（表1、图1）

表1 超声造影引导下细针穿刺活检诊断前哨淋巴结转移的结果与前哨淋巴结活检术检查结果的对照

图1 超声造影引导下细针穿刺活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的ROC曲线

3 讨论

远处转移和复发是影响乳腺癌患者生存情况的重要因素。前哨淋巴结转移是乳腺癌早期发生浸润、转移的重要病理改变，亦是临床早期制订治疗方案的重要参考。美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌临床实践指南推荐，前哨淋巴结活检术应作为临床早期鉴别诊断无腋窝淋巴结转移的早期乳腺癌患者临床分期的主要方法。但也有研究显示，前哨淋巴结活检术注射的染色剂可对局部淋巴结造成污染，从而引起患者不适。超声造影是腹部肿瘤中应用广泛的鉴别诊断方法，其通过注射造影剂增强正常组织与病灶的对比。徐建红等的研究结果显示，乳腺癌肝转移患者经过超声造影实时观察，可显示回声强度和灌注变化，如雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）及人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）变化率分别约为28.6%、42.9%、9.5%。Curigliano等的研究显示，乳腺癌转移灶与其原发病灶相比，ER、PR及HER2的变化率约为16.0%、48.6%和13.9%。Moody等研究显示，超声造影可动态显示淋巴管信息，联合细针穿刺活检有助于对乳腺癌患者的前哨淋巴结进行分期。

本研究结果显示，前哨淋巴结活检结果显示，110例乳腺癌患者中，存在前哨淋巴结转移60例；超声造影引导下细针穿刺活检诊断50例患者存在前哨淋巴结转移，超声造影引导下细针穿刺活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的灵敏度为83.33%、特异度为60.00%、阳性预测值为71.43%、阴性预测值为75.00%、准确度为72.73%。提示超声造影引导下细针穿刺活检诊断乳腺癌前哨淋巴结转移的效能较好，临床早期可采用超声造影引导下细针穿刺活检对高风险女性进行前哨淋巴结转移筛查。本研究超声造影引导下细针穿刺活检存在10例漏诊情况，考虑可能与下述原因有关：①超声造影的显影机制为注入造影剂以区分淋巴管与周围组织，随着病情进展，癌栓可阻塞淋巴管导致造影剂难以流至淋巴结而导致漏诊，研究证实，肿瘤细胞浸润、转移可堵塞淋巴管导致造影剂注射受阻而导致误判；②受患者体型肥胖和年龄等客观因素影响，前哨淋巴结位置较深，使其对造影剂的反应较差；③本研究采用4点穿刺法取点进行穿刺，而淋巴结微转移可能导致穿刺针未获取足够样本以致误判，这与Cox等结果基本一致，该研究认为，约18%患者因未能获取足够活检样本导致误判。但本研究纳入的样本量较小，且并非是前瞻性队列研究，后续仍需开展大样本前瞻性研究以进一步证实超声造影引导下细针穿刺活检在乳腺癌检查中的应用价值。

综上所述，超声造影引导下细针穿刺活检诊断早期乳腺癌前哨淋巴结的价值较高，早期可通过采用超声造影引导下细针穿刺活检对高危患者进行鉴别诊断和前哨淋巴结转移筛查。