伽玛刀治疗三叉神经痛的研究进展

郭雄芳，张文彬 综述 孙小喆 审校

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是临床中常见的神经系统功能障碍疾病。三叉神经即第V对颅神经，是主要的混合脑神经之一，广泛分布于头部、面部等区域。TN可分为原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia，PTN)和继发性三叉神经痛(secondary trigeminal neuralgia，STN)[1]。STN主要是采用病因治疗，但PTN 因为病因与很多因素有关，机体炎性反应、局部血管受到挤压、硬脑膜出现增生、患者病毒感染等都可引起TN，故临床治疗较为麻烦。PTN在中老年人群中广泛存在，发病人群女性多于男性，其发病率与脑肿瘤发病率相当，发病时骤然发生，骤起骤停，患者出现剧烈疼痛，难以忍受，严重影响患者的日常生活[2]。药物治疗首选卡马西平，其作用机制是服药后会降低患者丘脑中间核以及三叉神经根动作电位的幅度，抑制病理反射止痛。用药后患者疼痛会减轻，但是由于服药时间长，故患者会出现耐药性，治疗需要增加药量，药物不良反应也随之出现。并且药物只是辅助缓解患者的疼痛，对于疾病的进展无缓解作用[3]。伽玛刀治疗适应证宽泛，治疗TN安全无创、并发症少[4]。故本文对伽玛刀治疗TN的进展进行综述，现报道如下。

1 主要参数

1.1 射线剂量 对于伽玛刀治疗TN所用射线剂量在国内外暂时没有统一的定论，对于照射剂量是否影响疗效，我国研究者进行大量研究。殷世武和李茂全[5]对820例TN患者采用GKS治疗，依据照射剂量的不同分为三组，其中射线剂量≥90 Gy设置为高剂量组，≤82 Gy为低剂量组，介于两者之间为中剂量组。结果表明，中剂量组治疗效果好于低剂量组，并且患者疾病缓解期延长，放射治疗后再次复发的概率也较低，高剂量组的治疗效果与中剂量组相当，但是在治疗后较多患者会出现并发症，如面部麻木等。江澈等[6]的研究结果显示射线剂量为75～ 90 Gy时，对于TN的治疗效果最佳，提高射线剂量后并不会使得治疗效果更好，反而会增高患者面部麻木的概率。

1.2 作用靶点 伽玛刀治疗时作用靶点的位置不同，对患者治疗后效果也有较大影响。刘培慧等[7]总结42例在REZ区域以及半月节作为靶点的治疗情况，在疼痛缓解情况与并发症率方面并未见明显的差异，但是却发现位于REZ区域的起效时间要早于半月结。另外，作用靶点数提高会增加三叉神经照射长度，吴川杰等[8]治疗244例TN患者发现，中等疼痛治疗后见效时间是2个月左右，治疗以后患者面部麻木的发生率是34%，眼部不适的发生率是13%。刘艳宁等[9]发现，使用双作用靶点治疗患者，其早期疼痛缓解效果较好，但其治疗价格较高，多数患者不易接受，因此无法广泛应用于临床。

1.3 照射剂量率 钴-60是伽玛刀放射源，半衰期是5年，单位时间内伽玛刀射线汇集焦点处的照射剂量为照射剂量率，其会跟随时间的延长而下降。但是目前该变化对于使用伽玛刀治疗TN的疗效是否存在影响并不得知。王春来等[10]发现，在高剂量组和低剂量组治疗以后，关于疼痛缓解以后维持时间、治疗后的有效率以及患者面部感觉障碍发生率均没有统计学意义。孙晶等[11]对于应用伽玛刀治疗的123例TN患者的治疗情况进行回顾分析，研究结果是使用高剂量率治疗的患者其起效时间短，并且治疗后患者再次复发的概率也低。

2 治疗效果

2.1 首次治疗效果 伽玛刀治疗方法如今已经获得广泛的关注与认可，原因在于伽玛刀首次治疗TN的效果就较好。王建峰等[12]研究表明在201例TN患者治疗后随访3年，照射剂量45 Gy，靶点是脑干进入区，4 mm准直器照射，治疗结束的早期面部疼痛的缓解率为82.15%，起效时间平均为1.8个月，随访3年后仍有67%患者没有疼痛，疾病得以完全缓解。刘仲祥等[13]使用伽玛刀治疗427例药物难治性TN，中心照射剂量83 Gy，照射使用4 mm准直器，距离脑干7.6 mm的三叉神经根处设为靶点，随访期为33.52个月，患者经过系统治疗早期疼痛缓解率为90.35%，起效时间平均10 d左右，治疗后第3年、第5年、第7年以及第10年患者的无需服药完全缓解疼痛的概率为70.83%、62.94%、58.72%、44.34%。大宗病例长期随访的回顾性研究结果表明，伽玛刀治疗TN安全可靠。欧阳禹权等[14]使用伽玛刀治疗了587例TN患者，在治疗后的几个月的回访中发现，410例疼痛完全消失，60例疼痛基本消失，83例疼痛有效缓解，治疗无效的患者仅有34例，有效率达到了94.2%。他们在治疗过程中使用MRI水平成像，中心剂量为60～90 Gy，脑干临界剂量<16 Gy。邹全等[15]研究92例TN患者时发现，术后12个月的有效率高达93.18%，术后出现不良反应或者并发症的患者少于18%，主要表现为面部麻木，无死亡病例。他们指出，伽玛刀治疗方法对病程短、无手术既往史的患者显效快，术后效果好。丁建波等[16]对伽玛刀治疗TN的病例进行了长时间的回访发现，患者治疗后症状明显缓解，术后出现的并发症主要有面部麻木、咬肌无力等。王雷波等[17]比较了伽玛刀和射频热凝术对TN的治疗效果，发现射频热凝术治疗的有效率略高于伽玛刀治疗，但射频热凝术治疗后的患者全部出现了不同程度的面部麻木等症状，而伽玛刀治疗后的患者仅有10%出现上述并发症，因此伽玛刀在保证治疗效果的基础上，并发症发生率低，安全性好。

2.2 重复治疗效果 部分TN患者在首次使用伽玛刀治疗后会出现无效现象。若是失败后患者可以选择伽玛刀再次进行治疗，并且治疗以后同样可以取得较好的疗效。匹兹堡医学中心对119例首次伽玛刀治疗失败的TN患者再次进行伽玛刀治疗，中心射线剂量为70 Gy，患者累积照射剂量为145 Gy，作用靶点比首次靶点外移3～4 mm，治疗后疗效满意的患者占88%，BNl分级比例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级各为34%、16%、38%，患者疗效保持率1～5年为44.2%～87.8%，使用伽玛刀治疗后18个月内20%患者发生面部感觉障碍的并发症。但患者症状大多轻微，并不影响正常生活[18]。吴高峰等[19]通过辐射作用剂量以及范围分析疗效与靶点脑干间距离的关系，表明要效果好，辐射目标应该接近脑干边缘。但是射线累积剂量在脑干边缘>12 Gy时，患者则会出现三叉神经感觉功能障碍。研究显示，经过两次伽玛刀治疗失败后，医师仍可对患者进行第3次伽玛刀治疗，张文川[20]研究得出TN患者经过3次伽玛刀治疗，患者疼痛可明显缓解，该治疗风险性低，对于身体状况差的老年人较为适合。

2.3 与其他治疗方式比较 何春雷等[21]比较伽玛刀治疗的50例TN患者和微血管减压术治疗的160例TN患者，最初阶段两组患者的临床总有效率分别为96.04%和96.21%，后者经过系统治疗后面部麻木的发生率明显低于伽玛刀治疗，并且患者一般在治疗后的3.52年复发，晚于伽玛刀的1.95年。徐秀理等[22]对于80例TN患者使用微血管减压术和120例使用伽玛刀治疗患者进行回顾分析发现，前者的疼痛缓解率、疼痛缓解后维持时间都要优于后者，而二者术后面部麻木的发生率基本一致，前者术后有14例带状疱疹，4例面瘫，2例听力丧失，但是伽玛刀治疗未出现上述情况。对比得出，使用伽玛刀治疗疼痛缓解率虽然没有使用微血管减压术治疗的患者高，但是其术后并发症的发生率却大大降低。微血管减压术虽然是目前治疗TN的常选用的治疗方法，但是相对于患者来说，其创伤性较大，并且术后并发症发生率会伴随患者年龄的增长而增高。故而此方法可治疗相对年轻、身体状况较好的患者[23]，不适用于老年身体素质差患者。临床上其他常用的治疗手段，例如，射频神经节热凝术、经皮微球囊压迫术及甘油神经节阻滞术，治疗效果与伽玛刀相比基本相当，但是经过治疗后患者的并发症发生率却较高。

2.4 生活质量 TN治疗后患者生活质量的影响因素主要是疼痛缓解程度、三叉神经功能障碍以及药物的不良反应等。侯前梅等[24]对伽玛刀治疗的55例药物难治性TN患者的生活质量进行评定，他们使用面部疼痛、麻木评分、视觉模拟评分以及生活质量评价量表对患者进行整体评估，研究结果显示伽玛刀治疗后，患者疼痛可明显缓解或减轻，不影响患者的日常生活，患者的生活质量得以提高。朱利峄和王宏伟[25]报道120例TN患者经过伽玛刀治疗后身心健康情况及生活质量，使用评价量表生活质量SF-36、KPS功能状态评分以及日常生活能力量表、BNI麻木评分等对患者进行整体评估，结果表明，使用伽玛刀治疗TN效果良好，并且能够较好地改善患者的身心健康状况及生活质量，提高术后患者的满意度。

3 影响伽玛刀治疗效果及并发症的相关因素

3.1 治疗时间 临床上一些学者对TN患者的最佳治疗时间做出很多相关的研究。李杰和王卓[26]调查132例TN患者的治疗情况，发现在确诊后≤3年进行伽玛刀治疗，其疼痛缓解开始起效时间明显缩短，并且缓解的时间也较长，治疗以后患者停药的情况也很好。文献[27]的研究结果发现，病史<5年的TN患者其使用伽玛刀治疗，治疗起效较快，见效时间明显缩短，并且患者面部疼痛的缓解率更高，该研究证明患者TN患病病程与使用伽玛刀治疗关系密切，故而临床上对于使用药物治疗TN效果差的患者，应该及早使用伽玛刀治疗，以达到最好的治疗效果。

3.2 靶区结构 伽玛刀治疗常选择的靶点位于三叉神经根近桥脑处。方立等[28]研究发现，靶点距离脑桥缘最短者是6 mm，在调试期间发现，当靶点距离脑桥缘<6 mm时，剂量曲线极易超出脑干边缘3 mm，而靶点距离脑桥缘<8 mm时，临床显效时间显著提前，当靶点距离脑桥缘>8 mm时，脑干边缘的剂量明显下降，使得该部位的照射程度不足，临床显效时间推迟。廖洪飞等[29]研究发现，三叉神经暴露长度、根桥池段间隙宽度与临床起效时间也存在一定的关系，三叉神经暴露长度>8 mm的起效时间快于≤8 mm，间隙宽度>1.1 cm的起效时间快于≤1.1 cm。因此，临床上对于TN患者应选择合适的靶点位置及三叉神经暴露长度、根桥池段间隙宽度，以求达到最佳治疗效果。

3.3 影响患者治疗后出现面部麻木的危险因素 TN患者接受伽玛刀治疗后常会合并并发症，刘东立和张国荣[30]发现，治疗后并发症以面部麻木较为多见，而既往存在治疗史、血管压迫神经是影响患者治疗后面部麻木的危险因素。杨如意等[31]研究表明，治疗剂量是治疗后3、5年发生面部麻木的危险因素，而两次治疗间隔时间是治疗后3、5年发生面部麻木的保护因素。因此，临床上对于两次接受治疗间隔时间为1～5年的患者应根据首次治疗的实际情况调整剂量，以求达到最佳治疗效果，同时降低面部麻木的并发症发生率。对于间隔时间5年以上的患者，既往治疗影响可忽略不计，根据首次治疗剂量继续治疗。

4 并发症

放射性反应是指TN患者在接受伽玛刀治疗后出现头部眩晕，呕吐等现象，该类反应在治疗中都会无法避免地发生，其实并不是真正意义上的并发症，出现这种现象的原因与放射线本身性质有关，患者的放射性反应剧烈程度与本身体质强弱等有一定关联性[32]。伽玛刀治疗以后患者多见的并发症是三叉神经感觉障碍，该并发症的发生与多种因素有关，例如，放射过程中的照射剂量以及作用靶点等都与之相关[33]。叶春林等[34]对于使用伽玛刀治疗后患者进行定期随访工作，评估患者的三叉神经功能障碍，结果显示治疗后3个月发生率是50.21%，在35个月时发生率出现下降，为40.23%，其结果提示，随着时间的推移，患者治疗后感觉功能障碍发生率会逐渐下降，并且该症状并不影响患者的日常生活。

综上，TN是一种常见的颅内神经疾病，其发病原因尚无定论。伽玛刀治疗TN的相关研究越来越多，该治疗方法已经获得了临床上的认可，其属于微侵袭性的外科治疗手段。虽然经过治疗后起效时间较为缓慢，但是治疗后患者的并发症较少，治疗效果安全可靠，并且对于术后复发的患者可以再次使用伽玛刀治疗，甚至可以行第3次治疗，而且多次治疗后效果仍然较好。伽玛刀治疗对于身体素质不好、条件差、难以耐受手术治疗的老年人较为合适。随着科学技术的进步，医疗设备在不断的进行优化，伽玛刀治疗会在TN患者的治疗中发挥其出色的优势。