海啸后灾民健康状况的研究现状

段力萨，孙江男，江雨桐，王玉萍，胡金朋，潘威宇，汪治勇，刘元东，王振国 综述 苏 彬 审校

海啸是由于海底地震、火山等突发事件引发的巨浪，常常在瞬间发生威胁沿岸居民和生态环境，尤其容易引发次生灾害，给沿海地区造成严重的生命和财产损失[1,2]。2004年的印度洋海啸和2011年的日本海啸分别造成了21万余人和3710人的死亡[3,4]。因此，重视海啸引发的健康问题，可以为开展医疗救援工作提供参考依据，及时高效为受灾群众提供援助。

1 海啸相关传染性疾病

水文灾害会引起病原微生物暴露、宿主抵抗力下降，且破坏环境卫生，增加灾区群众的感染风险。多数情况下，病原体在灾难发生前就已经存在于受灾地区的自然环境中，一定程度上影响着当地人的健康。水文事件发生后，宿主(包括幸存者和应急救援人员)容易因创伤和暴露于受污染的环境而感染。同时，卫生条件差、难以获得清洁的水源和食物进一步增加了宿主感染各种常见传染性疾病的风险。当疫水污染生活用水时，极易引发疾病的流行。因此，地方性传染病是影响灾区人民健康最大的风险，尤其是医疗卫生资源贫乏的地区[5]。

1.1 呼吸道传染性疾病 急性呼吸道感染在自然灾害后很常见，尤其是在流离失所的人口和幼儿中，潮湿的环境、医疗资源匮乏、长期的心理应激导致灾区人民的抵抗力下降极易发生感染。尽管数据有限，但在受灾的人群中，急性呼吸道感染的发病率和病死率很高，病死率高达35%[6,7]。2014年印度洋海啸发生后，在印度尼西亚亚齐省幸存者中确认了5万多例急性呼吸道感染病例[8]。在泰国和印度尼西亚的幸存者中，发现了与吸入相关的类鼻疽病，多以多叶肺炎、肺脓肿和败血症呈现[9]。

1.2 胃肠道传染性疾病 自然灾害后，腹泻性疾病致死人数可占死亡人数的40%[10]。灾害发生后食物和水受到污染，污水系统、卫生设施受损，生活环境拥挤，促进了胃肠道病原体的粪口传播，导致传染性腹泻的暴发甚至大范围流行，尤其是在医疗卫生资源匮乏的环境和发展中国家[11]。2004年印度洋海啸后轮状病毒导致印度一个临时避难所腹泻疾病暴发，发病率为8.4%，其中婴儿发病率为100%，轮状病毒也是孟加拉国洪水引发腹泻的常见病原体[12]。

1.3 自然疫源性传染病 自然疫源性疾病主要是指自然界的动物在某些特定的条件下将疾病传染给人类，包括人畜共患传染病和节肢动物为媒介的传染病[13]。洪水和其他水文灾害发生后容易出现钩端螺旋体病的流行。据估计，每年有100多万钩端螺旋体病病例，造成超过5.9万人死亡，在欠发达地区成为发病率和死亡率最高的传染病[14]。由蚊虫等节肢动物为媒介传播的疾病受到水文灾害及受灾地区地理环境的影响。灾害发生时大风和猛烈的洪水可以减少病媒种群并暂时破坏其孳生。但在灾害中期，人们逐渐安顿在临时住所，尤其是周围环境被疫水浸泡，成为了蚊虫滋生的理想环境，增加疾病传染的概率。中国国际救援队在印尼海啸亚齐省的当地医院建立了中国实验室，根据采集的数据发现当地常见病有3个特点：营养不良性贫血严重(占贫血患者的58.3%)；当地居民血糖高低能够反映他们的营养状况；疟原虫阳性及疟疾患者常见[15]。

2 海啸相关非传染性疾病

2.1 皮肤及软组织的感染 海啸后最常见的皮肤病是传染性和感染性皮肤病(32.5%)，其次是湿疹(29.8%)和外伤性皮肤病(29.4%)[16]。海啸引发海水倒灌，海水浸泡、环境潮湿增加了灾区人群皮肤软组织与水接触的时间，导致细菌感染的概率升高，常见致病菌包括金黄色葡萄球菌和链球菌[17]。2004年印度洋海啸后，因皮肤软组织感染而转移到曼谷四家医院的幸存者均是伤口感染了气单胞菌。海啸引发的洪水污染了营地周围的水库，这些幸存者可能接触了受污染的水库淡水引发了感染[18]。多菌性皮肤及软组织感染在2004年印度洋海啸幸存者中也很常见，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠杆菌，其中一些具有多重耐药性[19]。2014年印度洋海啸发生1个月后，印度尼西亚报告了106例破伤风[20]。

2.2 创伤 海啸发生时，汹涌的巨浪瞬时冲击沿岸的生活设施，造成房屋倒塌。海水中建筑物的残片、瓦砾极易成为灾区人群外伤的主要原因(32%)，而伤口感染则成为严重的并发症之一[21]。在一项针对印度洋海啸的研究中，研究者发现当地四家医院患者外伤的感染率为66.5%[21]，大多数伤口(45%)为革兰阴性菌感染，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌和假单胞菌属。撕裂伤是最常见的伤口类型(78.7%)，其次是擦伤(14.4%)和开放性骨折(2.8%)。在印度洋海啸中受伤的患者外伤具有以下特点：伤口的大小和开放性骨折会增加伤口感染的风险；感染多发生在躯干下部；伤口感染的症状和体征为创面红肿疼痛(69.3%，355/512)、脓性分泌物(62.5%，320/512)、发热(36.9%，189/512)、伤口坏疽(3.9%，20/512)和创面周围水疱(1.8%，9/512)[22]。在日本东部大地震的研究中，研究者发现创伤只占就诊人数的4%，而排在第1位的是非传染性疾病(68%)，其次是传染性疾病(6%)、心理疾病(4%)和妇儿保健问题(0.2%)[4]。

2.3 慢性疾病 海啸的疾病研究中，慢性疾病也是学者比较关注的焦点，研究者想要观察在海啸发生后一些常见的慢性疾病是否会因灾难事件发生变化。在一些研究中发现,海啸后某些慢性疾病确实出现了恶化尤其是心脑血管疾病。日本2011年地震引发海啸的第一个月的调查数据显示，男性的心脑血管疾病的发病率略有增高，老年人由于常合并高血压、糖尿病等基础疾病，心脑血管疾病的发病率高于年轻人，海啸破坏程度是影响心脑血管病发病率升高的主要原因[23,24]。在一项长期对心肌梗死发病率的追踪研究显示，海啸影响大的地区心肌梗死的发病率在随后的3年明显提升，由灾前的29%显著上升到43%(2014年)[25]。但也有研究发现海啸后心血管疾病的发病率并没有增高，2011年日本东部大地震的数据显示心脑血管的发病率在海啸后7年呈现降低的趋势，调查的人群年龄段分别是(35～54岁，55～74岁，≥75岁)，考虑可能与灾后积极的医疗救治及人口迁移有关[26]。

2.4 心理健康 海啸发生后，灾害事件对受灾人群造成的近期和远期创伤性心理反应是非常严重和普遍的，对灾民的生产、生活都产生了极为重大的影响，面对财产的损失，自己受伤或家人的伤亡，灾居民容易出现创伤后应激障碍(PTSD)、抑郁、焦虑等[27]。樊毫军等[28]使用SCL-90问卷对印尼LamHou难民营进行调查发现，抑郁、焦虑、恐怖是难民最为突出的心理障碍。董惠娟等[29]对海啸后10天内当地旅行社的工作人员进行问卷调查结果发现，受灾者躯体化、焦虑、恐怖得分显著高于全国常模。一篇对海啸后精神健康的研究综述中显示，2011年日本地震海啸明显加剧了脑卒中后新发精神疾病，如PTSD、抑郁、焦虑和睡眠剥夺[30]。另一项中研究者发现精神疾病中睡眠不足是最常见的诊断(51%),中年以上女性睡眠不足人数超过同龄男性的两倍。在石卷市进行的另一项关于睡眠困难的问卷调查也显示，女性患者的数量更多。相比灾难本身，缺乏社会支持，尤其是情感支持是失眠的主要原因[31]。心理健康研究的另一个侧重点是关注心理健康与躯体疾病的关系,Miki等[32]根据受海啸影响的程度对比不同地区地震海啸后宫颈癌的筛查结果发现，宫颈癌的发生率与地震海啸相关，原因可能与灾难造成女性的心理应激进一步导致免疫抑制有关。Yabe等[33]通过追踪日本东部大地震后的两组幸存者,发现骨骼肌疼痛与心理痛苦相关。

综上所述，海啸引发的健康问题主要分为传染性疾病、非传染性疾病两类，尽管由于海啸发生的地理位置、人群居住地区、当地的医疗资源等因素研究结果存在差异，但可以发现海啸相关疾病以急性呼吸道传染病、肠道传染病、皮肤感染、创伤、精神障碍和心脑血管疾病最为常见。总体来看，日本学者对海啸相关疾病的研究深入广泛，提供了宝贵的医学资料。这些数据能够帮助研究者熟悉海啸相关疾病，在救援中有所侧重，如增加常见病原菌敏感的药物[19]、推迟清创缝合的时间[24]、调整参与救援不同专业人员的比例[33]等。但也存在几个方面的议题值得进一步思考和探索：(1)数据分散。海啸发生后当地医疗力量、国际救援队以及非政府组织在实施医疗救治的同时也搜集了临床数据，但由于缺乏数据的交流共享限制了对疾病的进一步探索。印度洋海啸影响了印度尼西亚、泰国、印度等15个国家，但研究对象多限制在国内，两个国家或地区间流行病学资料或治疗效果的对比研究较少。如果能够对比不同国家、地区灾害救援中的疾病诊疗特点和优势，那么这些资料将成为未来灾难预防和救援的重要参考依据。因此，重视国际救援的交流与合作，共享临床数据可以帮助救援人员更加高效、有针对性的实施救治。(2)精神障碍研究缺少统一的标准。在精神障碍的调查中，也存在数据整合困难的问题，但不同的是，尽管各项研究几乎都关注了受灾群众容易出现的的焦虑、抑郁、PTSD等精神问题，但在采集数据时不同的研究者使用的调查问卷、评估方法各不同，造成了数据难以对比整合。因此，制定国际统一的测验标准能够帮助研究者得到具有代表性、可信性的数据，进一步指导政府和救援组织增加投入灾难后期精神疾病康复所需的人力资源和医疗资源。(3)追踪研究较少。大多数研究者关注的是灾害发生1个月内的疾病情况，部分研究可能会延长至灾后3个月，研究内容多集中在发病率和疾病特点，以横断面的研究为主，但在海啸灾难的影响下，疾病的转归、康复缺少纵向的追踪研究。为数不多的追踪研究主要来源于日本学者，可能与国家的医疗水平和经济能力有关。