CRRT联合控制性液体复苏对严重多发伤患者疾病转归及PCT、HMGB1血清表达的影响探究

谢 婷,姚 奇,窦 燕,林 斌

(厦门大学附属东南医院 重症医学科,福建 漳州363000)

多发伤为临床常见严重外伤类型，近年来随高空作业及交通事故增多，严重多发伤发病率持续增高，且患者多伴有不同程度失血性休克等，具有较高病死率，对其身心健康及生活质量均构成了极大威胁[1-3]。由于严重多发伤患者多病死于内环境紊乱及凝血异常，故疾病治疗重点在于有效恢复循环血量，并维持重要脏器血液灌注[4-5]。液体复苏为严重多发伤重要抢救环节，常规大量补液可严重影响机体内环境，而控制性补液则能有效恢复器官组织血流灌注，且不会干扰机体代偿机制与内环境[6-7]。此外，持续肾脏替代治疗(CRRT)为临床治疗存在水电解质紊乱及严重酸中毒等症状的急性肾损伤的常用措施，近年来其在多发伤、重度烧伤等中应用价值得到普遍关注，其能有效清除炎性因子，改善机体内环境[8]。基于此，本研究尝试联合CRRT及控制性液体复苏对厦门大学附属东南医院严重多发伤患者进行干预，探讨其应用价值，以期为疾病的治疗提供新的思路。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月-2020年1月厦门大学附属东南医院严重多发伤患者114例，依据简单随机数字表法分为对照A组(n=38)、对照B组(n=38)、联合组(n=38)。对照A组男22例，女16例；年龄22-51岁，平均(36.91±7.09)岁；致伤原因：挤压伤3例，高处跌落13例，交通事故22例；受伤至治疗时间3.1-8.1 h，平均(5.60±1.82)h。对照B组男25例，女13例；年龄20-53岁，平均(37.18±6.96)岁；致伤原因：挤压伤2例，高处跌落14例，交通事故22例；受伤至治疗时间2.6-8.16 h，平均(5.91±1.90)h。联合组男24例，女14例；年龄21-55岁，平均(37.60±7.33)岁；致伤原因：挤压伤1例，高处跌落16例，交通事故21例；受伤至治疗时间2.9-7.9 h，平均(5.53±1.78)h。3组性别、年龄、致伤原因、受伤至治疗时间等临床资料均衡可比(P>0.05)，且本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)符合《多发伤病历与诊断:专家共识意见(2013版)》[9]中严重多发伤诊断标准；(2)创伤严重程度(ISS)评分≥16分，急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)≥15分；(3)受伤至治疗时间<12 h；(4)患者家属知晓本研究，签署同意书。

1.2.2排除标准 (1)受伤前存在重要脏器器质性病变；(2)合并良恶性肿瘤；(3)哺乳期及妊娠期女性；(4)合并代谢系统、内分泌系统、自身免疫系统病变；(5)合并凝血功能障碍；(6)合并重度营养不良；(7)合并全身性感染性病变；(8)研究期间病死者。

1.3 方法3组入院后均给予保证呼吸道畅通、清除呼吸道异物及分泌物等常规干预，在此基础上3组分别采取不同治疗方案。

1.3.1对照A组 采取控制性液体复苏，建立2条静脉通道，参照血压进行补液，待收缩压回升到70 mmHg，则减缓输液速度，对晶体液输入量予以限制，1 h内给予有效止血措施，控制出血后迅速补液及输血纠正休克。

1.3.2对照B组 采取CRRT治疗，选取Baxter公司血液净化仪，设定相关参数分别为：置换液流量为35-100 ml/min，透析液流量为0-35 ml/min，血流量为150-250 ml/min，治疗时间为12-24 h，尿素清除率为15-35 ml/min，净超过滤量为1-2 ml/min。

1.3.3联合组 联合采取控制性液体复苏及CRRT，具体措施同对照A组及对照B组。

1.4 观察指标

(1)统计3组治疗效果，包括体温恢复时间、乳酸清除时间、确定手术时间及住院时间。(2)统计3组治疗前后血清降钙素原(PCT)及迁移率蛋白-1(HMGB1)水平，抽取空腹静脉血4 ml，离心取上清液(3 000 r/min，10 min)，经酶联免疫吸附法测定。(3)统计3组治疗前后ISS及APACHEⅡ评分，分值越低则创伤严重程度越轻、机体健康状态越好[10]。(4)统计3组并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

联合组体温恢复时间、乳酸清除时间、确定手术时间及住院时间短于对照A组及对照B组(P<0.05)，见表1。

表1 3组治疗效果比较

2.2 PCT及HMGB1水平

治疗前3组血清PCT及HMGB1水平间无显著差异(P>0.05)，治疗后3组血清PCT及HMGB1水平较治疗前降低，且联合组低于对照A组、对照B组(P<0.05)，见表2。

表2 3组血清PCT及HMGB1水平比较

2.3 ISS及APACHEⅡ评分

治疗前3组ISS及APACHEⅡ评分间无显著差异(P>0.05)，治疗后3组ISS及APACHEⅡ评分较治疗前降低，且联合组低于对照A组、对照B组(P<0.05)，见表3。

表3 3组ISS及APACHEⅡ评分比较分)

2.4 并发症

联合组并发症发生率(5.26%)低于对照A组(26.32%)、对照B组(23.68%)(P<0.05),见表4。

表4 3组并发症比较[n(%)]

3 讨论

严重多发伤病情危重、复杂多变，疾病发生后机体处于应激状态，发生细胞膜脂质氧化，大量生成氧自由基，进一步损害细胞膜，引发细胞膜通透性改变[11-12]。同时，严重多发伤患者局部组织缺氧缺血可引发毒性物质生成与机体酸中毒，可损害组织细胞，增加疾病转归难度[13-14]。因此，严重多发伤发生后应及时给予有效治疗。

早期积极进行液体复苏为严重多发伤重要治疗措施，传统认为，早期大量输液可有效恢复循环血量，使各项生命指征取向正常值、维持重要脏器血液灌注，且应于较短时间内完成[15]。但近年来相关研究发现，严重多发伤患者活动性出血得到有效控制前，给予大量输液干预难以取得理想效果，虽能在一定程度上改善循环功能，但呼吸功能发生恶化，且凝血功能减弱、出血量增加，甚至会增加疾病病死风险[16]。随临床研究不断深入，对严重多发伤的临床治疗及液体复苏、复苏标准具有新的认知，并提出限制性液体复苏，主要是通过控制液体输注速度使血压维持于一个较低水平，直至彻底止血，目的在于有效恢复器官组织血流灌注，并避免影响机体代偿机制与内环境[17]。CRRT也是临床重要治疗措施，其能有效清理炎性介质，减轻炎性反应及其引发的氧供需失衡、毛细血管渗漏、生理干扰，稳定生命体征，且能重建内环境与免疫内稳态机制，从而改善内皮细胞正常功能，遏制严重多发伤所致病理生理紊乱[18-19]。本研究联合控制性液体复苏及CRRT对我院严重多发伤患者实施干预后发现，联合组体温恢复时间、乳酸清除时间等治疗指标优于对照A组及对照B组，ISS及APACHEⅡ评分、并发症发生率均低于对照A组及对照B组，表明CRRT与控制性液体复苏联合治疗方案可更有效改善严重多发伤患者机体状况，减少并发症发生，提升疾病整体治疗效果。分析其原因主要在于：(1)传统液体复苏可造成组织氧供减少及酸中毒，而控制性液体复苏在活动性出血控制前实施小容量液体复苏，在短期允许血压范围中维持重要脏器氧供及灌注，防止大剂量液体复苏引发不良反应，并能减少再灌注时活性氧成分生成量，对炎性介质生成予以抑制，以此保证疾病治疗效果；(2)而CRRT可根据实际状况调节液体平衡，其膜具备良好生物相容性及吸附能力，可有效清除大中分子物质，等渗性清除水分利于血浆再充盈，且能选择不同离子浓度置换液，为全静脉营养提供便利条件，并控制代谢产物含量，纠正代谢中毒。同时，CRRT可清除促炎性介质，改善单核细胞抗原递呈功能，调节机体免疫，并重建免疫内稳态。

此外，严重多发伤可引发全身炎性反应，激活单核巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞，生成一系列炎性因子，广泛作用于凝血、代谢、呼吸、循环系统，促炎及抗炎因子作用失衡，可加剧全身炎性反应，甚至可引发多脏器功能障碍。因此，血清炎性因子含量的改变，对疾病预后具有重要影响，而减少炎性因子含量，对保证疾病治疗效果与预后具有重要意义。而本研究中，治疗后联合组PCT及HMGB1血清含量低于对照A组及对照B组。HMGB1是对氧化还原状态较敏感的一种炎性细胞因子，可在损伤刺激、细胞坏死后被动释放，其在血管内皮细胞中分布广泛，能激活临近内皮细胞，促使趋化因子和黏附因子生成、对巨噬细胞产生吸附作用，增加血管内皮通透性，加剧损伤部位水肿[20]。而PCT也是一种具备较高敏感性及特异性的指标，机体发生感染或创伤时，其血清水平可急剧增高，且增高幅度与创伤程度具有正相关关系[21]。因此，上述结果可进一步证实控制性液体复苏及CRRT联合治疗方案在严重多发伤中具有较高应用价值，可减轻创伤程度及体内炎性反应程度，对促使疾病良好转归具有重要意义。

综上所述，联合采取控制性液体复苏及CRRT治疗严重多发伤患者，可有效改善其治疗效果及机体健康状况，调节PCT及HMGB1血清表达水平，并能降低并发症发生风险。