无痛技术在肿瘤患儿应用超声引导下改良塞丁格PICC置管中的效果*

王焕云 袁金燕 李希红

山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安 271000

经外周静脉中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有安全、方便、留置时间长及感染率低等优点，已被广泛应用[1]，为肿瘤患儿提供了一条无痛性静脉输液通道[2]。由于患儿处于生理和心理发育的特殊时期及传统的PICC置管技术血管选择的局限性，导致复穿率较高，为患儿行超声引导下改良塞丁格PICC置管技术可以提高肿瘤患儿置管成功率[3]。但超声引导下改良塞丁格PICC置管是一项侵入性操作，操作过程中也会给患儿带来一定的疼痛，患儿普遍存在害怕疼痛、紧张、恐惧等心理，家属及患儿的紧张、恐惧情绪，严重影响了患儿及其家属身体和心理健康[4]。因此在PICC置入过程中对患儿进行科学合理的疼痛干预，减少置管过程中的疼痛刺激，对PICC的成功顺利置入显得尤为重要。我院将无痛技术应用在肿瘤患儿超声引导下塞丁格PICC置管技术中，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1临床资料

选取2018年1月份—2019年12月份在我院儿科病区、血液科病区住院患儿均确诊为白血病且行超声引导下塞丁格PICC置管的肿瘤患儿共40例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各20例。纳入标准：①年龄2～6周岁；②患儿为首次置管且穿刺静脉为首次使用；③对咪达唑仑等镇痛镇静药物无药物过敏史；④征得监护人知情同意。排除标准：①年龄<2周岁或>6周岁；②对咪达唑仑等镇痛药镇静物过敏；③有PICC置管禁忌证；④不愿意参加此项研究者。两组患儿在性别、年龄、病种、病情、化疗用药及穿刺部位等一般资料等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。患儿及监护人均知情同意，且通过医院伦理委员会同意。

1.2方法

两组置管患儿均按照PICC置管的规范进行操作，均使用美国巴德公司生产的3F或4F三向瓣膜式单腔PICC导管、改良塞丁格穿刺套件，深圳市开立公司生产的血管超声仪。

1.2.1对照组 按照常规超声引导下改良塞丁格PICC穿刺技术操作流程进行。

1.2.2观察组 在对照组操作基础上，采用无痛技术，按照以下方法进行操作。①操作前主管医生及PICC置管护士共同向患儿及家属介绍无痛技术，准备好药物(江苏恩华药业公司生产的咪达唑仑注射液)②药物应用 应用药物前首先询问患儿有无相关药物过敏史，根据患儿体重计算出用药量(0.15 mg/kg)，用0.9%生理盐水稀释药液后首先缓慢静脉推注三分之二的药物用量，余药量使用微量泵以0.02 mg/(kg·h)的速度持续泵入。③穿刺 当操作者将穿刺针、外鞘管、导丝、导管、超声探头等准备就绪后，一名助手根据医嘱按上述方法给予患儿应用咪达唑仑；用药后患儿安静，肢体肌肉放松，穿刺成功后置入导丝；扩皮置入穿刺鞘，撤出导丝和及内鞘，将准备好的导管沿着外鞘管送入血管内，送到预定长度后撤出外鞘。修剪导管、固定做好穿刺记录。

1.3评价指标

1.3.1穿刺成功率 一次性穿刺成功率(即一针刺中靶血管，无皮下探测血管动作；若第一次未入静脉，穿刺针退至皮下再行穿刺或更换穿刺部位均计为二次穿刺)和总成功率(即导管最终成功置入，末端位置位于上腔静脉下1/3处；穿刺失败是指放弃置管)。

1.3.2疼痛评估 采用FLACC量表[5]是一种主要用于2个月到7岁的小儿术后疼痛评估的有效方法。它包括5个方面的内容：面部表情、肢体动作、活动、哭闹和可慰性。每一项按0～2分，总评最高分为10分。若超过3分应予镇静处理。

1.3.3配合度 患儿静脉穿刺前哭闹、情绪反抗、拒绝穿刺、不让医务人员接触，需家长和护理人员强行约束计为不配合。患儿平静状态下接受护理人员操作无吵闹、反抗现象；如果患儿紧张出汗、哭泣、轻微不安，虽有反抗但是安慰后能顺利配合操作的患儿计为配合。配合度=配合人数/同期内所有接受静脉穿刺人数×100%。

1.3.4置管中并发症的发生情况，有无误入动脉、导丝置入不畅、导管置入不畅、导管原发性移位等并发症的发生。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料(疼痛评分、PICC置管时间、患儿家属满意度评分)以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料(一次性穿刺成功率，%)采用Fisher's exact test检验，P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患儿穿刺成功率比较

两组总成功率均为100%，一次性穿刺成功率两组没有统计学差异(P>0.05)；配合度观察组明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿穿刺成功率比较[n(%)]

2.2两组患儿疼痛程度比较

疼痛评分观察组明显低于对照组，见表2。

表2 两组疼痛程度及配合度比较[n(%)]

2.3两组患儿置管中并发症发生情况比较

两组误入动脉、导丝置入不畅、导管置入不畅、导管原发性移位等并发症的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿发生并发症情况比较[n(%)]

2.4两组患儿家属对护理工作满意度及PICC置管时间比较

观察组患儿家属满意度明显高于对照组，PICC置管时间观察组显著长于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患儿家属满意度及PICC置管时间比较

3 讨 论

3.1目前在临床上尽量减轻疼痛和不适已成为医护工作人员的共识和基本要求。穿刺导致的疼痛不仅是一种不舒服的感觉，更多更严重的是给患儿带来焦虑、恐惧的心理状态。已有研究表明，疼痛刺激可使患儿产生较为明显的短期效应(生命体征短时间内发生变化)和长期生理及心理效应(日后对疼痛出现强烈反应和更多的躯体症状)[6-7]。所以在进行侵入性操作时，对患儿实施中、重度镇静才能顺利、安全地完成操作。临床上用于儿童镇静的药物很多，目前咪达唑仑注射液最为常用[8],具有有效率高、起效迅速、苏醒时间短、有效剂量安全范围大等优点。

3.2对PICC置管护士来说，由于小儿血管细小，爱哭闹不配合，同时肿瘤患儿有反复入院治疗操作项目多等经历导致拒绝操作的反抗情绪，置管更具有挑战性，儿科PICC置管一直是PICC领域的难点。患儿家属对穿刺成功率的期望值过高，导致儿科满意度不高。我院研究结果显示，对照组患儿家属的满意度明显低于观察组，表明应用无痛技术不仅能减轻肿瘤患儿留置PICC的疼痛反应，更重要的是提高了患儿的配合度和穿刺成功率，同时降低了置管中的并发症的发生率，保证了置管期间的安全性，从而提高了患儿及家属对护理工作的满意度[9]。本研究所采用的药物，安全、有效、且价格便宜，普遍被患儿家属所接受。

综上所述，无痛技术能减轻肿瘤患儿在应用超声引导下改良塞丁格PICC置管中的疼痛反应，提高患儿的配合度，同时也提高了患儿及家属对护理工作的满意度，同时此方法体现了临床医护一体化的优势，简单、易行，便于临床推广应用。