不同水化方法预防下肢深静脉造影患者造影剂肾病的研究

朱志萍，杨筱英，章陆丹，刘 畅

杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009

下肢深静脉造影能清晰显示下肢静脉系统全貌，是下肢静脉疾病诊断的金标准[1]。但应用造影剂后易出现急性肾损伤，造成造影剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)。随着含碘造影剂在临床诊断和治疗中的广泛应用，CIN已经成为第3位最常见的医院获得性急性肾损伤[2]。水化疗法为通过补液增加血流量，可有效减轻造影剂对肾小管的毒性作用以及细胞损伤，水化可预防CIN高危人群中该病的发生已成为共识[3]。但水化的时间、剂量仍存在争议。文献报道大多集中在冠状动脉介入治疗的患者，对于下肢深静脉造影检查患者预防CIN水化方法报道较少。本研究对行下肢深静脉造影检查的患者，采用造影后两种不同水化方法进行比较研究，以期为临床选择水化方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月至8月杭州市第三人民医院血管外科收治的需行下肢深静脉造影患者为研究对象。纳入标准：无基础肾脏疾病，肾小球滤过率(eGFR)≥60 ml/(min·1.73 m2)，血肌酐(Scr)≤88.4 μmol/L(女性)、Scr≤115 μmol/L(男性)；年龄18～75岁；使用非离子型造影剂；能正确表述、配合治疗。排除标准：心功能Ⅳ级、糖尿病肾病或难以控制的高血压患者；使用肾毒性药物及影响肾脏血流动力学药物的患者；72 h内使用过造影剂的患者；肝肾功能不全的患者；造影剂用量>100 ml；有明显胃肠道不适症状或不能耐受造影后饮水；造影剂变态反应。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意，并签署知情同意书。符合纳入和排除标准患者350例，按随机数字表分为观察组和对照组各175例，两组患者的性别、年龄、吸烟史、既往史、造影剂用量、CIN风险评分[4]及尿素氮(BUN)/Scr比值比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

造影前由责任护士向患者讲解造影检查的目的、过程、意义、可能出现的并发症，以及造影后注意事项，告知患者水化的重要性及目的，详细介绍水化液的选择，水化的量、时间，取得患者的配合，教会患者或家属正确水化方法，发放带有550 ml刻度的量杯。水化液为温开水或矿泉水，少量多次，每次饮水量以不出现腹胀为宜。患者造影后护士提醒患者即刻饮水，防止患者遗忘影响水化效果。观察组患者造影后予1 h内饮水500 ml；对照组患者造影后予3 h内饮水1 000 ml，平均300～400 ml/h。患者水化期间，责任护士及时巡视病房，密切观察患者饮水情况,是否出现恶心、呕吐、胃胀等胃肠道不适及病情变化。造影当日其余时间饮水量不做要求，根据患者的生活习惯及个体日常饮水量的不同自行决定饮水时间及饮水量。

1.3 评价指标

检测水化前及水化后24 h、48 h、72 h患者Scr，在造影后72 h，由主管医生诊断患者是否发生CIN。CIN的诊断标准：应用造影剂72 h内，在排除其他病因前提下，患者Scr水平至少升高25%或较基础水平上升44.2 μmol/L[4]，全部患者均采用2种方法评价患者Scr的水平。水化后3 h责任护士评价患者胃肠道症状，恶心、呕吐、胃胀三者出现其一，即可判定发生胃肠道症状。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行数据处理。计数资料采用x2检验，两组患者水化前后Scr采用重复测量方差分析 ，采用Greenhouse-Geisser法进行校正：当交互作用有统计学意义时进一步行简单效应分析，当交互作用无统计学意义而主效应有统计学意义时组内各时间点之间的比较采用Bonferroni法进行比较。采用非劣效性检验分析预防CIN的效果。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Scr比较

两种水化方法在时间因素对患者Scr的影响具有统计学意义；但在组间以及时间×组间的交互作用无统计学意义。Scr分别进行组内两两比较，结果均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者水化前后Scr比较

2.2 两组患者CIN阴性率的非劣效性分析

两组患者CIN的发生率均为1.71%，非劣效性检验的界值δ取0.1，按照单侧α=0.05的检验水准进行U检验。观察组与对照组未发生CIN差值的95%可信区间下限为-0.053，大于设定界限-0.1。两组患者CIN阴性率的非劣效性检验，见表3。

表3 两组患者CIN阴性率的非劣效性检验 例(%)

2.3 两组患者饮水后胃肠道反应比较

观察组患者胃肠道反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者胃肠道反应发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 口服水化方案对CIN的影响

文献显示，接受血管造影的血管外科手术患者CIN的发生率为9.2%[5]。本研究中，两组患者CIN的发生率均为1.71%，处于较低水平，分析可能原因：相对于手术患者，单纯行血管造影的患者造影剂用量少；患者伴随疾病主要是高血压，其余基础疾病少，造影前肾功能正常。下肢深静脉造影是下肢静脉功能不全患者术前必备常规检查。造影剂对肾小管细胞有直接毒性作用，引起血流动力学改变[6]，使得肾脏缺血、缺氧，导致CIN的发生，给患者带来一系列不良后果。水化是目前被循证医学证实有效、指南推荐的预防CIN措施[7]。口服水化方便快捷，患者随时随地可以进行饮水。通常情况下，水到达胃内几分钟即可经小肠吸收入血，成为有效血容量，参与原尿的生成，1～3 h后即可以形成终尿，若短时间内饮用大量清水，则会形成低渗的稀释尿，能够增加尿量、防止肾小管内结晶形成。饮用500 ml水后，尿量在1.5～2 h达到高峰[8]。造影剂入血后，5～20 min达到排泄高峰，40 min排泄30%，80 min排泄50%[9]。故造影后1～3 h内保证足够的饮水量，可以增加尿量，促进造影剂的排泄,减少CIN的发生。

3.2 两种水化方法预防CIN效果比较

造影后的补液量一般根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定，并无统一的标准。闭莹等[10]研究发现短时间水化方案与术前12 h至术后12 h的常规水化方案预防造影剂肾病的效果相当。文献显示，造影后3 h内强化饮水，能减轻造影剂相关肾损伤，以及减少CIN的发生，但是会引起胃部不适[11-12]。本研究显示，两组患者水化前、水化后24 h、48 h及72 h的Scr仅在时间上有统计学意义(F时间=20.419，P<0.001)，而组间及时间×组间的交互作用无统计学意义(F组间=1.254，P=0.264；F时间×组间=1.355，P=0.256)，说明两组患者造影后Scr的变化无显著差异。两组患者CIN阴性率的非劣效检验显示，观察组水化方法预防CIN的效果非劣效于对照组，U=3.118，P=0.005，表明造影后1 h内饮水500 ml和3 h内饮水1 000 ml均能有效的预防CIN的发生。而观察组患者口服水化后均未出现恶心、呕吐、胃胀等症状；对照组患者有31例出现胃肠道症状，高于观察组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。综上，观察组水化方案相对安全，更适用于下肢深静脉造影后患者。