疫情防控状态下多学科糖尿病照护团队线上就诊随访流程的构建与应用

姚慧岚，潘红英，徐玉兰，袁红娣，秦建芬，程丽丽，汪月忠，卢薇娜

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)主要通过呼吸道飞沫和接触传播，疾病发生后各地区采取限制人口流动的强制措施，以降低人传人感染率，尽快控制疫情[1-2]。为有效缓解医院救治压力，减少人员集聚，降低交叉感染风险，全国大部分医院除发热门诊外，关闭了大部分门诊，造成了部分慢性病患者无法及时就诊配药。有报道，新型冠状病毒感染的糖尿病患者更容易发生严重感染和死亡[3]。多学科糖尿病照护团队(multidisciplinary diabetes care team，MDCT)是由不同的卫生保健专业人员构成，旨在根据患者的个体情况及具体需求实施以患者为中心的个体化照护[4]。为了降低糖尿病患者罹患COVID-19的风险，解决在疫情严格防控期间就诊配药困难，浙江大学医学院附属邵逸夫医院通过结合MDCT，构建了患者线上就诊随访流程，并推广应用，取得较好效果。现报道如下。

1 线上就诊随访流程的构建及应用

1.1 组建团队

该团队由内分泌科医生3人、糖尿病高级临床专科护士(advanced practice nurse,APN)1人、营养师1人、药剂师1人组成，分别负责线上糖尿病咨询问诊、配药及运动、饮食与用药指导等工作。

1.2 建立流程及制定人员职责

根据国家卫生健康委员会发布的《互联网诊疗管理办法(试行)》，结合关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知[5]，医院在公众号“邵医健康”中开通互联网医院，建立了MDCT线上就诊随访流程，并制定相关人员职责。MDCT线上就诊随访流程图见图1。

图1 MDCT线上就诊随访流程图

1.2.1内分泌科医生

内分泌科医生通过短信接收到患者问诊信息后登录进入互联网医院平台进行回复。详细询问病情，根据患者上传的血糖数据决定是否需要调整治疗方案，必要时开具电子处方，同时提醒患者注意降糖药物可能造成的不良反应，并指导患者在家注意血糖的监测。建议患者咨询糖尿病APN，进行生活方式的干预来进一步稳定血糖，最后预约下次的随访时间。

1.2.2糖尿病APN

糖尿病APN同一时间接收到问诊短信进入平台，通过医护信息交互系统获取接诊医生的相关问诊信息，结合患者上传的自我血糖监测数据，全方位评估其血糖自我管理状况，与患者共同分析血糖控制不佳的可能原因并进行个体化教育。帮助患者提高“运动对血糖控制带来的好处”的认识，开具运动处方，在运动时间、运动频率方面制定个体化运动方案[6]。疫情期间建议患者选择一些适合室内的锻炼器材或运动，如哑铃锻炼、伸展运动或跑步机锻炼等。对于胰岛素治疗的患者，糖尿病APN会建议患者通过拍照、拍录视频上传等方式对胰岛素的储存方法、注射部位及注射操作方法进行详细评估，及时纠正错误方法，指导患者根据不同的治疗方案制定个体化的血糖监测频率，避免低血糖的发生。同时对患者可能存在的心理问题给予及时疏导及支持。当患者根据约定时间进入“在线复诊”随访时，与MDCT成员一起对上次就诊治疗方案及患者自我护理行为进行整体评价，进一步调整或再指导。

1.2.3营养师

营养师收到患者问诊信息进入平台后，通过医护信息交互系统信息共享的功能，综合内分泌医生与糖尿病APN的问诊意见后，根据疫情期间患者的活动量、体质指数(BMI)进行摄入能量的计算，并对食物选择及营养成分配比等给出指导，针对如何合理饮食以增强抵抗力预防COVID-19给出专业建议。

1.2.4药剂师

药剂师在接收或开具电子处方前后对各类口服降糖药物的服用时间及注意事项，以及胰岛素的储存条件、使用有效期等给予专业详细指导。

1.3 开放互联网医院平台

医院在互联网医院平台上为MDCT成员开设账户，鼓励团队全面开展线上服务。为在疫情防控期间让患者迅速获悉互联网医院信息，尽快解决就诊困难，医院通过电视、广播、报纸及互联网新媒体等进行广泛宣传。居家糖尿病患者如出现自测血糖波动大或血糖控制不佳但没有出现严重并发症时，鼓励其通过互联网医院平台进行问诊。如果患者出现严重并发症，可以通过互联网医院平台在线预约挂号前往医院就诊。

1.3.1在线问诊

患者登录“邵医健康”公众号点击互联网医院，互联网医院设有“咨询医生”“药事服务”等模块，具备图片、视频、语音上传等功能，可以满足患者问诊及随访等不同的就医需求。如果是病情异常问诊可以进入“咨询医生”；随访、续方配药的患者点击“药事服务”下的“在线复诊”，再选择“MDCT”进行问诊服务，有关咨询药物不良反应相关问题的患者也可直接点击“药事服务”。当患者输入并发送问诊信息时，团队成员手机均能同时接收到问诊信息的短信，并在24 h内登录进入互联网医院界面进行回复，回复意见关联到医护信息交互系统进行共享，团队成员及患者均可见。如果问诊信息的相关成员未及时回复，平台会自动定期反复发送短信提醒，且其他团队成员也会通过工作群相互提醒以保证患者及时收到专业回复。

1.3.2开具电子处方

当患者需要续方配药时点击进入“药事服务”下的“在线复诊”，通过MDCT平台选择内分泌科医生，内分泌科医生根据患者拍照上传的血糖数据，对现有的治疗方案有效性进行评估,再决定是继续原有用药方案还是调整方案，最后开具电子处方，信息同步到药房处理端口经药剂师审核后准备药品。

1.3.3在线支付

电子处方形成后，互联网医院系统界面自动弹出支付选项，患者可以选择费用支出方式(自费或医保)以及支付平台(微信、支付宝或银行卡)，完成在线支付步骤。

1.3.4药品配送

完成支付后，平台界面弹出对话框，询问患者选择线下取药还是物流配送到家。如需线下取药，持支付凭据前往医院门诊药房获取；如需物流配送，填写配送地址并确认后，医院药房通过指定合作物流公司对药品进行递送，为患者居家配药提供了便利。疫情期间，医院通过公众号发布、在线提醒等方式建议患者通过递送到家的方式获取药物。

1.3.5服务评价

为了更好地完善互联网医院的各项功能，每次咨询或在线复诊结束后，界面自动弹出咨询后的评价对话框。患者根据服务态度、服务质量、服务效果和满意度对自己的就医体验进行星级评分。1星为不满意，5星为很满意，从1星到5星，满意度依次递增。

2 实践效果

医院自2020年1月26日起实行互联网医院替代医院大部分门诊，建立在线就诊流程并实现在线自费支付，系统运行初期付费方式均为自费；于2月15日在浙江省内开通了医保在线支付功能，实现省内医保患者在线上看病配药刷医保卡服务，以满足患者在疫情防控状态下的就诊需求。自1月26日开始，截至2月29日，互联网医院内分泌科共完成糖尿病相关咨询1 456例，其中442例(30.36%)以图文咨询的方式完成，咨询药剂师45例(3.09%)，在线复诊936例(64.29%)，配药后均以配送上门形式送药，收到体验评价403条，90.3%患者对互联网医疗服务给予5星评价。

3 体会

3.1 疫情防控状态下MDCT线上就诊随访方案的可行性

疫情期间防控管制造成的部分糖尿病患者就医过程较为繁琐，无法按常规进行随访及续方配药。糖尿病患者如果突然中断用药，可能导致血糖骤然升高，甚至出现严重的急性并发症。开展线上咨询、在线医保支付及配送药物到家的就诊流程可预防该情况发生，同时达到减少人员集聚，降低交叉感染风险的防控效果，有效缓解了医院救治压力，提示在应对突发公共卫生事件中，MDCT线上就诊随访方案可行且有效，对助力全国疫情的防控起到了一定作用。

3.2 MDCT线上就诊随访管理优势

糖尿病治疗的“五驾马车”包括饮食、运动、药物、监测及教育，是公认的糖尿病治疗方法。MDCT是有效的糖尿病管理模式，已被证实能够降低糖尿病并发症的发生率，提高患者的治疗依从性并增加患者的满意度[7]。团队成员间通过知识和技能的互补，为患者提供全面和优质的照护服务。现阶段，智能手机APP、移动医疗等应用已经在糖尿病管理中显示出其优势及效果[8-9]，但模式多以线上健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、心理疏导等为主，未进行在线复诊、在线支付、药品配送等。本研究中患者在线上就诊过程中实现了咨询、复诊、配药与个性化的运动、饮食及用药指导，获得省时、便捷、全面的医疗服务。在疫情严格管控下，既避免了感染的风险，又节省了路途、排队就诊、付费的耗时，流程简单、操作方便，产生了良好的社会效益。一次问诊能同时获得MDCT各个专家的针对性指导意见，增加医患间的互动交流，实时血糖数据的上传、生活方式的及时调整、运动锻炼的指导等对患者血糖的控制和预防糖尿病相关并发症均起到积极作用。研究结果显示MCDT线上就诊推广使用期间，问诊例数较多，患者就医体验评价总体较满意。

3.3 互联网医院的局限性

虽然互联网医疗是帮助患者管理糖尿病的实用工具，但其开展可能受到一些外界条件的制约：部分地区缺乏移动互联网络覆盖，智能手机普及不高；部分患者由于在年龄、文化程度等各方面的差异，无法熟练操作智能手机程序。建议后期可将患者家庭成员尤其是患者子女加入管理团队中，增加与患者家庭成员的有效沟通，以提升家庭的支持力度，提高患者自我管理效能。