精索静脉曲张患者精浆柠檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平与病情严重程度及手术疗效的关系

汪 瑞，汪 敏，王洪华，顾 晔，王姝涵，卜超志

南京医科大学附属无锡妇幼保健院：1.生殖中心；2.优生优育遗传医学研究所，江苏无锡 214000

精索静脉曲张(VC)是常见的男性生殖系统疾病，发病率为10%～15%，多见于青壮年。VC被普遍认为是导致男性不育的一个直接且重要的原因，在其引起的不育患者中绝大多数可见少、弱精症甚至无精症，但其引起不育的生理、病理机制目前还没有定论[1]。研究指出，作为精液的主要组成部分，精浆包含了精子生存所需要的各种成分，同时也是维持精子运动所必需的介质，其对精子活动力的激发和保持发挥着至关重要的作用，一旦精浆成分发生异常改变，精子的生理功能也会随之发生改变[2]。因此，精液生化检测作为常规临床实验室精液检测手段在VC等相关疾病的诊断和治疗中可以提供重要依据[3]。对VC伴精液质量下降者，临床一般考虑通过改善生活方式和应用改善精子质量的药物等保守方式进行治疗，如果效果不佳，可考虑给予手术治疗[4]。越来越多的研究证实，手术治疗后患者的生育力能得到显著提高，其精子总数、精子浓度和活动力，甚至是精子DNA损伤都会有明显改善[5-6]。本研究主要是对VC患者精浆生化检查的相关指标，包括柠檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平与患者病情严重程度和手术治疗效果的关系进行探讨和分析，旨在为VC的预防、早期发现、治疗和随访提供依据，同时初步阐述VC引起不育可能的机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年5月至2019年12月在本院男性科接受手术治疗的196例原发性VC不育患者作为VC组；选取同期就诊的45例慢性睾丸炎患者作为慢性睾丸炎组；另外，选取同期就诊的60例已婚、有正常生育史、无VC症状的男性作为对照组。VC组纳入标准：(1)年龄25～35岁的男性不育患者；(2)符合WHO男性不育的诊断标准；(3)经体格检查及阴囊内双侧精索彩超诊断为VC且精子浓度≥5×106/mL；(4)根据病情给予单侧或双侧经腹股沟区精索静脉高危结扎术。VC组排除标准：(1)无精症及精液完全不液化者；(2)可能存在睾丸和副属性腺疾病者；(3)患有生殖系统疾病及存在其他引起不育的原因；(4)合并其他可能影响精浆生化检测结果的疾病者。根据精索静脉曲张程度，采用Valsal-VA法[7]将VC组患者又分为不同病情严重程度的3个亚组：C1组42例、C2组78例、C3组76例。对照组经检查均未发现VC，纳入研究者均已经使女方怀孕或至少生育1个子女。VC组患者平均年龄(31.72±3.17)岁，平均结婚时间(7.29±3.36)年；慢性睾丸炎组平均年龄(32.05±4.31)岁，平均结婚时间(7.03±2.58)年；对照组平均年龄(31.35±3.49)岁，平均结婚时间(7.36±2.74)年。3组人群一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均获得患者知情同意，患者签署知情同意书，且经医院伦理委员会审核同意。

1.2方法

1.2.1标本采集 受检者均禁欲3～7 d后采集精液，应用手淫法采集，将采集的精液置于消毒的量杯中，在37 ℃中的培养箱(含有体积分数0.05的CO2)中充分液化。取出部分精液以3 000 r/min离心15 min，离心半径为2 cm，取精浆置于-20 ℃冰箱中保存待测。VC组患者术后6个月再次采集标本进行检测。

1.2.2标本检测 取液化后的精液，应用赛司SAS-Ⅱ精子质量分析系统进行计算机辅助分析(CASA)和精子形态学分析，参照WHO推荐的标准方法进行。采用葡糖糖氧化酶法测定精浆α-葡萄糖苷酶，采用间苯二酚法检测精浆果糖含量，采用常规磷酸苯二钠法测定精浆柠檬酸，所有试剂均购自南京欣迪药业工程有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。精浆果糖参考值为>8.33 mol/L，精浆柠檬酸参考值为>15.6 mmol/L，精浆α-葡萄糖苷酶正常参考值为35.1～87.7 U/mL。

1.3观察指标 检测并比较各组间及手术前后精子浓度、前向运动精子百分比、精子活动率及精浆柠檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平。

2 结 果

2.1VC组、慢性睾丸炎组、对照组精液质量参数比较 VC组及其各亚组和对照组比较，精子浓度、前向运动精子百分比和精子活动率均降低(P<0.05)；VC各亚组的精液质量参数比较差异也有统计学意义(P<0.05)，随病情程度的加重，精子浓度、前向运动精子百分比和精子活动率逐渐降低；VC组、C1组、C2组与慢性睾丸炎组精液质量参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，C3组前向运动精子百分比和精子活动率与慢性睾丸炎组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 VC组、慢性睾丸炎组、对照组精液质量参数比较

2.2VC组、慢行睾丸炎组、对照组精浆柠檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平比较 VC组和VC各亚组精浆α-葡萄糖苷酶水平均比慢性睾丸炎组和对照组降低(P<0.05)，C1、C2、C3组水平依次降低(P<0.05)；慢性睾丸炎组和对照组比较，各项指标差异均无统计学意义(P>0.05)；VC组及各亚组精浆柠檬酸、果糖与慢性睾丸炎组、对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，VC各亚组之间比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 VC组与对照组精浆柠檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平比较

2.3VC组手术治疗前后精液质量参数与精浆生化分析指标水平比较 术后VC组患者的精子浓度、前向运动精子百分比和精子活动率和精浆α-葡萄糖苷酶水平相比术前均升高(P<0.05)，与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，精浆柠檬酸、果糖水平与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 VC组手术治疗前后精液质量参数与精浆生化分析指标检测结果比较

3 讨 论

精浆是精囊、附睾、前列腺、尿道球腺等副属性腺分泌物构成的精子存活的重要载体，其中含有很多对维持精子生理功能有重要意义的生物活性物质，而且对精液质量也会产生不同程度的影响[8-10]。精浆中的柠檬酸几乎全部由前列腺分泌，主要作用是对磷酸酯酶水解过程进行催化，是反映前列腺功能的标志物，也是前列腺疾病诊断的一项重要的实验室指标[11]。研究指出，精浆柠檬酸在精浆渗透压的形成和维持中发挥着重要作用，此外其还与精子代谢和活力等精液参数有关[12]。血液中的葡萄糖在精囊中通过酶促反应转变为精浆果糖，后者会进一步给精子运动提供营养和能量，精浆果糖水平能反映出精囊功能情况[13]。本研究中VC组、对照组及VC不同亚组之间的精浆柠檬酸和果糖水平比较均无明显差异，提示VC患者精浆果糖和柠檬酸分泌并无减少，这与以往研究[11-12]结论一致。α-葡萄糖苷酶主要来自于附睾上皮细胞，是附睾的标记酶和特异性酶，也是附睾功能定位的生化标记物。研究发现，α精浆-葡萄糖苷酶的活性与精子成熟、获能和受精过程中所伴随发生的糖基反应的活跃性有关，而且会直接影响精液质量[14]。有学者研究指出，精浆中α-葡萄糖苷酶活性的高低与精液质量有关，其会影响精子活力、活动率和精子形态正常率和成熟度等。有学者通过动物实验发现VC小鼠模型小鼠附睾液中的α-葡萄糖苷酶活性相比正常对照组明显降低，这与附睾上皮细胞的合成和分泌功能异常有关[15]。本研究结果显示，VC组及其各亚组、慢性睾丸炎组精子浓度、前向运动精子百分比和精子活动率相比对照组均明显降低，且VC各组的精液质量参数比较差异也有统计学意义，随病情程度的加重，精子浓度、前向运动精子百分比和精子活动率逐渐降低，而慢性睾丸炎组和VC组精液质量参数比较无明显差异；同时VC组和VC各亚组精浆α-葡萄糖苷酶相比对照组和慢性睾丸炎组均明显降低，而慢性睾丸炎组和对照组比较无明显差异，提示VC患者精浆α-葡萄糖苷酶活性显著降低，随患者病情的加重，其降低幅度也更大，这对于VC的诊断和鉴别诊断有参考价值。分析原因可能为以下几点：(1)VC导致附睾血流动力学和组织代谢发生变化；(2)VC导致睾丸和附睾缺氧，而α-葡萄糖苷酶活性在缺氧条件下会明显降低；(3)VC会对附睾上皮细胞的正常结构产生损伤，促进其凋亡，从而使细胞的合成和分泌功能下降，并造成α-葡萄糖苷酶活性下降。

手术治疗是目前治疗VC的主要方式，普遍研究认为该手术能明显改善患者的精液质量，其能使患者患侧睾丸、附睾和精索血液循环和正常生理功能得到根本改善和恢复，也能在一定程度上提高其配偶的及时妊娠率。精子质量参数变化一直都被用于手术效果的评价，此外彩超检测精索静脉内径变化和睾丸包膜动脉血流动力学参数变化也可用于VC疗效的评价。本研究显示，术后VC组的精子浓度、前向运动精子百分比和精子活动率和精浆α-葡萄糖苷酶相比术前均明显升高，而精浆柠檬酸、果糖水平无明显变化，说明术后VC患者的精液质量有明显改善，同时也提示精浆α-葡萄糖苷酶检测与精液质量一样可用于手术治疗VC效果的评价。手术治疗通过对患侧精索静脉束进行结扎，血液反流被阻断，能促使血液流动加快，使血液淤滞减少，进而能从根本上解决患侧精索、阴囊、睾丸、附睾等静脉压升高的问题，使静脉血回流通过侧支循环能直接进入对侧精索静脉和腹壁静脉，最终使患侧睾丸和附睾的血液循环得以改善，正常生理功能得到恢复。这可能与患者术后精液质量改善和精浆α-葡萄糖苷酶活性的提升有关[3]。

综上所述，VC患者存在精子质量参数和精浆α-葡萄糖苷酶水平的异常，且其异常情况与患者病情严重程度密切相关，检测这些指标对于VC的预防、早期发现、诊断和与其他男性不育症的鉴别诊断有重要作用，同时测定精浆α-葡萄糖苷酶水平能够与精子质量参数一样有助于对VC患者的手术治疗效果进行评价、观察和随访，但其应用价值、诊断或分度标准仍缺乏足够的试验数据支持，仍需进一步的多中心、大样本量的随机对照临床试验来验证。