游离股前外侧皮瓣修复手部软组织缺损的疗效及皮瓣存活因素的分析

蔡灵敏，郭 翱，郑良军，欧阳代明

(台州骨伤医院 手外科，浙江 台州 317500)

随着我国工农业和交通业的发展，上肢外伤的发生率也逐年上升，其中手部软组织缺损也是临床上较为常见的皮肤损伤，常常伴有手部肌腱、血管、骨质及关节等组织部位外露，或者会伴有周围神经组织受损等[1]。手部软组织发生损伤后，损伤部分常常会表现为明显的肿胀、疼痛等[2]。目前临床上多采用皮瓣修复术进行修复和治疗，游离股前外侧皮瓣也被广泛应用于头颈、四肢和躯干等部位的修复，修复病例的年龄跨度(17个月～82岁)也很大，切取面积最大可达40 cm×20 cm，被众多学者称之为“万用皮瓣”[3]。

临床上也会遇到移植皮瓣坏死的现象，移植的游离皮瓣坏死往往需要二次移植，不仅会增加患者治疗痛苦和并发症发生风险，还会造成患者住院时间延长、经济负担加重，甚至会危及生命。本文对100例实施游离股前外侧皮瓣移植修复手部软组织损伤的患者进行了回顾性研究，探究其移植修复的临床疗效，并分析可能影响手部软组织缺损接受游离股前外侧皮瓣移植修复后皮瓣存活的相关因素，以期为临床采取针对性措施来规避皮瓣坏死风险提供思路，从而提高皮瓣存活率和避免患者二次移植的风险。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2017年7月—2019年6月台州骨伤医院收治的手部软组织缺损患者100例，其中男性67例，女性33例，年龄20～68岁，平均35.6岁。受伤原因：车祸交通伤46例，机械挤压伤39例，热压烧伤15例。侧别：左侧38例，右侧62例。受伤至手术时间为2.0～11.5 h。缺损面积为8.0 cm×5.0 cm ～ 20.0 cm×10.5 cm。所有患者均为手部软组织缺损，且均有不同程度肌腱、血管缺损及部分患者有骨质外露情况。

1.2 游离股前外侧皮瓣移植

1.2.1 创面处理 全身麻醉状态下对伤肢彻底清创，广泛切除游离创缘的皮肤组织，使其恢复皮肤的正常移动范围，明确各组织及神经、血管损伤，修复肌腱及骨组织，显露受区欲吻合的血管。

1.2.2 皮瓣设计 术前采用多普勒探测股前外侧区域的穿支血管，以髂前上棘至髌骨外上角的连线中点与腹股沟韧带中点的连线作为轴心线，并根据创面的性状和大小设计皮瓣，皮瓣的大小应大于缺损面积的1/10～1/5。

1.2.3 皮瓣切取 沿设计线切开皮瓣内侧缘皮肤、皮下组织、阔筋膜，向外侧于肌肉表面分离皮瓣显露皮穿支，根据受区桥接修复肌腱的需要量和软组织缺损面积，以皮穿支切取股前外侧皮瓣。切取皮瓣过程中显露并携带较长长度的股外侧皮神经分支于皮瓣内，完全游离皮瓣后逆行分离血管蒂至足够长度，确定血运可靠并断蒂。在受区，将肌腱瓣塑形后嵌入伸肌腱缺损部位，进行血管和神经吻合，用4-0尼龙缝合线连续和间断加强缝合。皮瓣供区创面直接缝合或游离植皮修复。

1.2.4 术后处理 术后给予抗凝、抗炎、抗痉挛治疗，观察皮瓣血液循环情况，患肢石膏托固定，术后3 周开始进行康复训练，并评估移植皮瓣的存活情况。

1.3 资料收集 通过问卷或医院病例档案等方式收集患者的性别、年龄、吸烟史、基础疾病(糖尿病、高血压、高血脂)、皮瓣受区感染情况、精神状态、疼痛数字评分(NRS)的情况。NRS法：数字0～10代替文字表示疼痛的程度，0为无痛，1～3为轻度疼痛(疼痛但不影响睡眠)，4～6为中度疼痛，7～9为中度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10为剧痛。皮瓣存活判定标准：皮瓣周围无炎症反应，表面红润，饱满干燥，皮肤温度正常。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件处理所收集的数据，计量资料用t检验，计数资料采用卡方检验，采用Logistic回归分析皮瓣存活的影响因素。P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者创面愈合情况 100例患者经创面修复治疗后有81例完全愈合，皮瓣移植存活率为81%，14例游离皮瓣边缘部分坏死，5例游离皮瓣完全坏死。19例移植皮瓣坏死的患者均进行再次手术治疗。

2.2 皮瓣存活的单因素分析 根据皮瓣存活情况分为皮瓣存活组和皮瓣坏死组，2组间年龄、吸烟、合并糖尿病、皮瓣受区感染、精神状态、NRS疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 游离股前外侧皮瓣移植后皮瓣存活的单因素分析 [n(%)]

2.3 皮瓣存活的多因素Logistic回归分析 将单因素回归分析中有意义的变量引入多因素Logistic回归分析模型，并将年龄(≤60岁=0，>60岁=1)、吸烟(否=0，是=1)、糖尿病(否=0，是=1)、皮瓣受区感染(否=0，是=1)、精神状态差(良好=0，差=1)和NRS疼痛评分(≤7分=0，>7分=1)设为自变量，皮瓣存活情况(存活=1，坏死=2)设为因变量，进行Logistic回归分析。结果显示：年龄>60岁、吸烟、患糖尿病、皮瓣受区感染、精神状态差、NRS疼痛评分>7分是皮瓣坏死的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 游离股前外侧皮瓣移植后皮瓣存活的多因素Logistic回归分析

3 讨论

手部软组织损伤会严重影响手部的正常功能，给患者生活带来极大不便[4-5]。随着人们生活质量的提升，手部软组织缺损的治疗不仅要恢复手部功能，还要尽可能保持患肢外观的美观，微创手术治疗则能满足这种需求，临床上治疗软组织缺损常用且疗效确切的微创手术方法就是皮瓣移植[6]。股前外侧皮瓣移植是我国首创的一种皮瓣移植方法，在临床上也得到了广泛的应用[7]。股前外侧皮瓣的优势主要体现在以下几方面[8-9]：①供区隐蔽，可切取的皮瓣面积大。②皮瓣的血管蒂比较恒定，血管蒂长，管径粗，有利于进行血管吻合，不损伤其他血管。③对供区外形功能和影响较小，不牺牲主要血管，必要时可携带部分股外侧肌肉填塞深部空腔。④切取的皮瓣包含有股外侧皮神经，移植后皮瓣存在一定的感觉。⑤方便手术操作，皮瓣供区和受区可同时进行手术。⑥可明显缩短患者住院时间，减轻患者痛苦。股前外侧皮瓣移植的效果和成功率不仅受皮瓣切取、血管吻合、血液再灌流等手术技术因素的影响[10]，还受其他因素的影响。本研究中单因素分析结果显示，年龄、吸烟、合并糖尿病、皮瓣受区感染、精神状态、NRS疼痛评分可影响皮瓣存活；多因素Logistic回归分析显示年龄>60岁、吸烟、患糖尿病、皮瓣受区感染、精神状态差、NRS疼痛评分>7分是皮瓣坏死的独立危险因素。

年龄大的患者由于皮肤的成纤维细胞的增殖能力大大降低，心脏功能下降，而导致血管弹性下降和血供障碍等，致使患者的创面愈合速度慢。且本研究中也显示年龄>60岁患者OR为1.779，其皮瓣坏死的发生率高于60岁以下患者。吸烟患者的皮瓣坏死率高于不吸烟患者，主要是由于烟草中的尼古丁成分具有收缩血管的作用，使受区的皮瓣血供减少而缺乏氧气和营养物质；且吸烟会增加血液中的NO，NO可与氧竞争性结合，使氧气含量进一步降低，而影响移植皮瓣存活[11]。糖尿病患者体内血糖浓度较高，使血液粘稠度增加，而血流变缓，且糖尿病患者常合并中小血管病变，血管口径缩小，导致受区皮瓣血管吻合处易发生阻塞而引起血供障碍。糖尿病患者的免疫功能和蛋白合成能力均有一定程度降低，抗感染能力下降，体内的高糖环境又有利于细菌生长繁殖，不利于糖尿病患者创面的愈合[12]。受区皮瓣发生红肿、流脓等感染现象后，易引起切口破裂而导致皮瓣坏死。NRS疼痛评分>7分的患者常常精神状态差，常常无法自主入睡，长时间睡眠质量得不到保证，使血液循环减慢，导致移植的皮瓣缺血缺氧；同时疼痛会刺激交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使移植皮瓣的血管平滑肌血管持续收缩或痉挛，进而诱发血管危象，致使皮瓣坏死[13]。

综上所述，虽然游离股前外侧皮瓣移植修复手部软组织缺损的临床疗效较好，但还存在一部分患者由于其他非手术操作因素作用而影响移植皮瓣的存活。对影响皮瓣存活的吸烟、糖尿病、皮瓣受区感染、精神状态等独立危险因素，临床应及时采取针对性干预措施，如戒烟、控制血糖、注重手术区域的清洁卫生、保持良好的心态、适当使用止痛药物等，以提高皮瓣存活率、减轻患者痛苦，避免再次移植造成的身体及精神上的损害。