晚孕期母血浆凝血酶、纤维蛋白原、D二聚体与妊娠期高血压疾病的相关性及诊断价值

陈益明，黄建霞，施晓春，何 佩，沈涌海

(杭州市妇产科医院 1.产前筛查实验室；2.产科；3.检验科，浙江 杭州 310008)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pregnancy，HDPs)是指怀孕20周以后出现的高血压、蛋白尿及水肿的综合征，包括妊娠高血压(gestational hypertension，GH)，子痫前期(preeclampsia，PE)和慢性高血压，是妊娠期特有的疾病，是临床上常见的严重危害母婴健康的妊娠合并症，在妊娠中的发生率近10%。发病时，已造成了肾、胎盘等由功能性发展为器质性损害[1-3]。PE是妊娠期高血压疾病最具有代表性的类型，病因和发病机制至今仍未完全阐明，严重威胁母体及围生儿健康，是继栓塞之后孕产妇死亡的第2大原因[2]。目前研究表明，凝血系统异常是PE的重要疾病特征之一[4-5]，多个研究显示PE患者血浆D-D水平较正常孕妇明显增高[6-9]。本研究检测并比较GH、PE等HDPs孕妇和正常孕妇的血清PT、TT、APTT、FIB、D-D水平，探讨晚孕期血浆凝血酶功能、FIB、D-D水平与HDPs的相关性及诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 采用回顾性分析法，以孕妇姓名和住院号相匹配原则，从杭州市妇产科医院(杭州市妇幼保健院)HIS和LIS系统中导出Excel数据，收集了2014年 11月—2019年4月期间在产科就诊的孕妇29 096例，经剔除重复检测结果后，选取入列的数据共计2 355例，其中正常孕妇(顺产活产无其它并发症)1 814例，GH 286例，PE 143例，重度子痫前期(severe preeclampsia，SPE)112例，4组孕妇年龄分别为28(22～36)岁，29(21～40)岁，30(21～39)岁，30(23～40)岁。

1.2 诊断和排除标准

1.2.1 诊断标准 依据妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)的诊断标准[10]，GH：妊娠 20 周后首次出现高血压，收缩压≥ 140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。PE：妊娠 20 周后出现收缩压 ≥ 140 mmHg和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白 ≥ 0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值 ≥ 0.3，或随机尿蛋白 ≥(+)(无法进行尿蛋白定量时的检查方法)；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。PE可被划分为轻度和重度。

1.2.2 排除标准 ①双胎、多胎妊娠；②合并慢性高血压、心脏病、肾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、结缔组织病、血液病等慢性病史；③吸烟；④试管婴儿；⑤随访结果为21三体、18三体、13三体以及其他出生缺陷；⑥免疫治疗及输血史；⑦孕期特殊用药史；⑧资料信息不全者；⑨孕妇信息与血清标本不匹配者；⑩凝血酶检测结果重复。

1.3 仪器与试剂 采用日本SYSMEX公司生产的SYSMEX CA-8000全自动血凝分析仪及原装配套试剂和校准品，试剂批号分别为PT：546993、APTT：557239、TT：46818、FIB：547503、D-D：46781。

1.4 实验室检测

1.4.1 样本处理和检测 在妊娠第28～32周，空腹无菌抽取孕妇静脉血液2.7 mL 加入到含0.3 mL的109 mmol/L枸橼酸钠真空抗凝管内，立即颠倒混匀，3 000 r/min离心 15 min，分离血浆在室温 4 h 内完成检测，按说明书要求进行仪器操作。

1.4.2 质控 每天采用高值和低值2个水平的质控品进行室内质控，并且每年参加卫生部临检中心组织的室间质评2～3次，确保检测结果的精密度和准确度。

1.4.3 检测原理 采用免疫比浊法，当混合标本中含有PT、TT、APTT、FIB、D-D时，聚苯乙烯颗粒包被到单克隆抗体，与交联纤维蛋白降解产物(PT、TT、APTT、FIB、D-D)的交联区域结合，单克隆抗体能触发凝集反应，随后检测出血液凝固过程中散射光的变化，用散射光的变化绘制出凝固曲线，用百分比检测法算出凝固时间或浊度的增加。仪器在660～800 nm处通过对浊度改变的监测，将吸光度转换成浓度值，由此获得样本中PT、TT、APTT、FIB、D-D的量。

1.5 统计学处理 应用Excel 2013软件建立数据库，IBM SPSS 21.0软件进行统计学处理。采用One-sample Kolmogorov-Smirnov 检验数据是否为正态分布。结果数据呈偏态分布，以中位数及百分位数[M(P2.5，P97.5)]表示。多组资料之间的比较采用Kruskal-Wallis H 检验，两组间的比较采用 Mann-Whitney U 检验。采用ROC曲线评价血浆凝血功能、D-D水平对PE的诊断价值，以最大约登指数的界值为推荐截断值，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血浆凝血酶功能、FIB、D-D水平比较 由表1可见，4组间PT、FIB、D-D、TT和APTT水平比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。其中，GH组PT、FIB 在4组中最高、APTT水平最低，SPE组的TT水平在4组中最高。随着高血压病情进展，孕妇D-D水平逐渐增高。

表1 妊娠期高血压疾病与正常组晚孕期母血浆凝血酶、FIB、D-D水平比较

2.2 孕妇血浆凝血酶功能、FIB、D-D水平对GH、PE、SPE的诊断价值 从表2可知，PT、FIB和D-D对GH有诊断价值(图1)，D-D对PE有诊断价值(图2)，TT和D-D对SPE有诊断价值(图3)。将

表2 晚孕期母血浆凝血酶、FIB、D-D对妊娠期高血压疾病的诊断价值

GH组、PE组和SPE组3组数据合并后作ROC曲线，结果只有PT(AUC=0.565)和D-D(AUC=0.575)对妊娠期高血压疾病有一定的诊断价值(均P<0.001)，见图4。

图1 血浆凝血酶、FIB、D-D 图2 血浆凝血酶、FIB、D-D 图3 血浆凝血酶、FIB、D-D 图4 血浆凝血酶、FIB、D-D对GH的ROC曲线 对PE的ROC曲线 对SPE的ROC曲线 对HDPs的ROC曲线

3 讨论

由于PE具有异质性，临床上对PE等HDPs的筛查工作要逐渐从妊娠中期向妊娠早期转移，争取将HDPs的预测工作和第一次产前检查联合起来，必要时有些项目做到妊娠早、中、晚3期追踪观察，以提高检测效果[11]。Hu等[12]研究表明GH与母亲怀孕期间肝脏、肾脏和凝血功能的指标改变有显著的相关性，并且造成新生儿不良分娩结局的风险增加。因此，本研究主要针对晚孕期血浆凝血酶功能、FIB、D-D与发生PE等HDPs的相关性及诊断价值进行回顾性探讨。

本研究结果显示GH组、PE组、SPE组和正常组间PT、FIB、D-D水平差异均有显著差异，各组间TT和APTT水平差异显著，表明晚孕期凝血系统各指标与HDPs有一定的相关性。Shi等[13]研究结果也提示，与正常孕妇组相比，HDPs组PT、APTT和TT水平显著降低，FIB水平显著升高。但靳桂香等[14]研究结果显示HDPs组与正常孕妇的PT、APTT、TT和FIB水平差异不显著，与本研究结果不同。

血浆D-D水平可以很容易用于筛选具有预防和治疗意义的PE患者的高凝状态[15]。Kobayashi等[16]认为从凝血/纤维蛋白溶解变化的角度看，当D-D > 4 μg/mL水平时，对早发性SPE患者(≤ 32 周)可以推荐终止妊娠。本研究3个病例组的D-D水平均显著高于正常组，且有随着高血压病情进展，孕妇D-D水平逐渐增高的趋势。D-D对GH、PE和SPE的AUC分别为0.575、0.601和0.629，对所有的HDPs的AUC为0.575。Jeong 等[17]结果表明GH严重特征患者的母体D-D水平显著高于无严重特征的GH患者。同样靳桂香等[14]结果也表明，与正常妊娠妇女比较，PE患者血浆D-D水平显著升高，且SPE患者血浆D-D水平显著高于PE患者，与本研究结果一致，但其血浆D-D诊断PE的ROC 曲线AUC=0.901，预测PE的灵敏度为0.962，特异度为0.714，高于本研究结果。

本研究各指标对SPE诊断方面，只有TT和D-D对SPE有诊断价值，其中TT的AUC=0.580，当TT的cut off值为16.85 s时，对应的灵敏度、特异度分别为0.446、0.728。Han等[18]研究结果提示PE患者在妊娠晚期出现APTT、TT、MPV和D-D增加，在对PE的ROC曲线分析中，TT显示出最大的AUC(0.743)和高预测值。

Kobayashi等[19]使用多变量逻辑回归分析计算新的凝血指数，以使用最佳凝血参数区分严重的PE和正常妊娠。其结果表明过度高凝状态与先兆子痫恶化导致的妊娠终止有关。从凝血和纤维蛋白溶解障碍的观点来看，当凝血指数超过1.20时，可以推荐用于确定终止妊娠的最佳时间的预测值。因此，晚孕期母血浆PT、TT、APTT、FIB、D-D水平对GH和PE等HDPs具有相关性和诊断价值。

致谢浙江博圣生物技术有限公司数据分析部鲁晓老师，在本项目数据匹配工作中付出辛勤劳动，在此表示感谢！