精准医疗背景下的知情同意：困境与反思

庞 聪，王国豫

(复旦大学哲学学院&生命医学伦理研究中心，上海 200433，cpang17@fudan.edu.cn)

基因测序技术的突破推动了生物医学领域的革命性发展，也催生了崭新的“精准医疗”时代。精准医疗(precision medicine)是“一种考虑到每个人的基因、环境和生活方式的个体差异的新兴疾病治疗和预防方式”[1]。以基因检测为代表的精准医疗的发展，极大地推动了医学研究的进步，给患者的生命和健康带来了福祉，同时也造就了庞大的基因检测产业。但是，如恩格尔哈特所言，“重要的和急剧的技术变革”往往会引发“检讨已经确定的社会和法律实践”的需要[2]。精准医疗的实践给临床领域的基本伦理规范——知情同意(informed consent)的贯彻实施带来了很大的挑战。一方面，面对基因检测带来的海量信息，很难实现完全告知，而告知什么不告知什么并没有统一的标准；另一方面，绝大部分非专业的患者，对相关信息的理解能力也极为有限。

已经有学者[3-6]对我国精准医疗背景下的知情同意问题进行了一些讨论，然而，专门针对知情同意问题的研究，特别是实证研究，迄今为止在我国尚未引起足够的关注。贺静[6]对中信湘雅生殖与遗传专科医院的产前诊断与遗传咨询领域的知情同意实践进行了研究，但是，其中对产前基因诊断的知情同意讨论只限于知情同意书。

为了对精准医疗背景下的知情同意实践和面临的问题进行深入探索，笔者所在的研究团队于2018年夏季对华中某省会医院的产前遗传咨询门诊进行了调研。经过调研，首先，笔者发现精准医疗的应用使医患之间的专业鸿沟日益凸显，这是影响医患沟通和患者充分“知情”，从而很难真正地作出自主选择的重要原因；其次，结合调研情况，笔者对知情同意理论和实践进行了反思并澄清了一个误解；最后，笔者针对以上问题给出了三条建议，希望能够使知情同意实践真正体现出对患者自主性的尊重，使医患关系变得更加和谐，也使精准医学更好地造福于民。

1 医疗场景下的知情同意活动

本研究借鉴了人类学的参与观察(participant observation)法。在参与观察中，研究者与观察对象在自然情境下一起工作或生活，通过长期接触和直接互动来观察其言行形成研究资料。该方法的一个特点是研究者可以参与观察对象的实际生活从而获得对研究对象的大量生动具体的感性认识，并且还能公开咨询他想了解的问题，该方法的另一个特点是预先不做具体的理论假设，因而可以避免理论的观点先入为主[7]。

研究场所选取华中某省会医院的产前遗传咨询门诊，主要原因如下：首先，当前产前检测是精准医疗的主要应用领域。从事产前检查和遗传咨询的医生可以接触到各种各样的新型基因检测，从简单的针对单个位点或基因的检测，到复杂的临床全外显子组检测。其中，无创产前检测(non-invasive prenatal testing，NIPT)(该技术利用二代测序技术检测孕妇血液中的胎儿游离DNA，筛查包括唐氏综合征在内的疾病)的应用非常广泛。据报道，一些城市已经将NIPT纳入医保报销范围或者实行免费检测[8]；其次，不同于人均可支配收入大大高于偏远地区的东部沿海发达地区的医院门诊，本研究中的门诊位于我国中部，前来就诊的患者主要来自该省会城市和该省其他城市，他们在一定程度上可以代表我国的普通民众，因此，理解他们在知情同意实践中面临的处境具有重要意义。此外，由于被调查医院是当地的三甲医院，且被调查门诊的主治医生是一位具有丰富的遗传学及相关临床专业知识和经验的主治医生，在患者群体中声誉极佳，因此，该门诊的情况可在一定程度上反映在当前所能达到的较高医疗水平下，知情同意实践的真实情况和面临的问题，排除了医院的医疗水平和医生的职业素养造成的干扰。

笔者与其他团队成员于2018年夏季以临时实习生身份对被调查门诊内包括门诊医生、进修医生、其他医生和护士在内的医务人员的日常工作进行观察，在合适的时机与医生们交谈并对其提问，同时通过拍照、录音、录像和笔记的方式作记录。文中提到的人员、机构名称及其他可识别信息均经过匿名处理。本研究经过复旦大学伦理委员会批准。

在该产前遗传咨询门诊内，知情同意是日常医疗活动的一部分。下面首先对该门诊内的主要研究对象和日常医疗活动进行简要介绍，然后对知情同意进行重点分析。

主要观察对象：D1为门诊主治医生、D2为无创沟通室医生、B为商业基因检测机构、P为患者。

该门诊内的日常医疗活动以医生D1为中心。他每周的工作安排如下：周一、二、四、五出门诊，周三施行羊膜腔穿刺术。医生D1在看诊时，一般有2～5名进修医生(有时还有护士)在旁学习，并由1名见习医生负责病历记录。医生D1的门诊时间从上午8时持续到下午2时，中午休息约20分钟，每日门诊量超过60人，每位患者的看诊时间约5～10分钟。另外，医生D1通过互联网医疗平台的手机应用程序管理约2万名患者。患者可以通过该手机应用程序上传个人信息和病历资料，并在线问诊和咨询；医生也可以通过该手机应用程序在线通知患者取报告或复诊，以及发布患者教育方面的文章、门诊时间变更信息等。

一般诊断流程：

①询问病史。对于前来看诊的患者，一般先对其先前在本院或外院的诊断(比如，孕周数、不良孕产史、产前检查结果报告)进行确认。在这个环节，医生常常需要解读各种基因检测报告单。

②建议相关检查。根据患者的病情开具检查单，比如，生化和血清学检查、影像学检查、细胞遗传学和分子遗传学检测。对于低风险者，一般建议患者进行普通的产前筛查，如NIPT；对于高风险者，一般建议进行侵入性检测，如羊膜腔穿刺术。其中，细胞水平的胎儿染色体检查在医院内的生殖遗传实验室完成，各类基因检测主要由商业基因检测机构B完成。B公司对样本进行检测后，会将检测报告发回医院。在这个环节，医生可以为患者提供各种新型基因检测。

③给出医学建议。根据病史和检查结果，为患者提供医学建议，比如，对于确诊有严重健康问题的胎儿，医生一般建议孕妇终止妊娠。

在此过程中，除了常规的医生问诊时的医患沟通，知情同意的实施主要体现在如下环节：

①抽血前(主要针对无创基因检测)。以NIPT为例，患者需要先去无创沟通室，在医生D2的指导下由其本人或监护人(当受检者本人知情同意能力欠缺或不足时)在医院提供的无创产前检测申请单(含知情同意书)以及商业基因检测机构B提供的无创产前检测医疗保险知情同意书上签字，然后留取外周血样本。

②手术前。以羊膜腔穿刺术为例，医生D1开出羊膜腔穿刺术的患者于最近的周三接受手术。周三上午患者到医院内抽血后去产前诊断中心报到，医生D1对所有患者及家属进行长达1小时的集体术前谈话，内容包括穿刺术禁忌证(如严重高血压、严重心脏病、宫缩或子宫出血、保胎治疗中、剧烈咳嗽等)，手术目的及局限性，手术过程，手术风险(包括手术中可能出现的意外情况，手术后的流产风险以及原因)及应对(比如流产症状的辨别和救治)，术后注意事项(保持创口干燥，不能受凉、颠簸、劳累，不能情绪紧张、胡乱猜疑，饮食清淡、少油少糖，预防感冒和腹泻等)，签字的“授权”含义以及对患者及家属的心理辅导。然后，患者、家属及医生需要在《羊膜腔穿刺术知情同意书》上签字。

③手术中采集的样本。以羊膜腔穿刺术中采集的羊水样本为例，需要进行胎儿染色体检查的患者、家属及医生需要在《关于胎儿染色体检查的说明》上进行签字；需要进行各类基因检测的患者或家属(当受检者本人知情同意能力欠缺或不足时)需要在商业基因检测机构B的基因检测送检单上签字。

2 知情同意的条件与现实的问题

通过多次参与式观察，笔者将主要的研究发现总结如下。

2.1 “知情”实际上贯彻在由医患双方参与的整个遗传咨询过程中

知情同意是一个始于知情终于授权的过程，美国著名生命伦理学家汤姆·L·比彻姆(Tom L. Beauchamp)和詹姆斯·F·邱卓斯(James F. Childress)提出的知情同意的7要素包括：①(理解和决定)能力；②自愿(作出决定)；③披露(实质信息)；④推荐(某个方案)；⑤理解(③和④)；⑥决定(赞成某个方案)；⑦授权(所选方案)[9]。

那么，现实中的“知情”是从何时开始的？有一种误解认为，所谓“知情”就是向患者充分披露知情同意书的内容。然而，根据笔者的观察，知情并不是从知情同意书摆在患者面前时才开始的。在此之前的由医生和患者双方参与的遗传咨询过程，既是医生的诊断过程，同时也是患者对于为什么要采取某种医疗方案以及某些医疗措施的“知情(要素③)”过程，医生提出某些医疗方案的“推荐(要素④)”过程,以及最终确定某个医疗方案的“决定(要素⑥)”过程。

在这个过程中，患者的作用并不是被动地等待赞成或者拒绝医生最终提出的医疗方案，而是以表达疑问和发表意见等方式参与这些医疗方案的形成过程。医生与患者的沟通互动会直接影响最终的医疗方案，因此，患者的自主性在很大程度上体现在该过程中。当整体的医疗方案确定后，在实施某项具体的医疗措施之前，患者需要签署关于该措施的知情同意书，此时，患者实际上已经进入知情同意的最后一个环节——即“授权(要素⑦)”。此时，患者的自主体现为“说不”的权利。

总之，如果能够正确地理解“知情”，就不难发现在临床上“知情”并不是一个单独的、多余的环节，而是与常规的门诊活动有着密切的联系。从这个意义上来讲，充分“知情”是患者自主地获取医疗服务的需要，是医疗活动的一个必要部分，而不仅仅是“走形式”。

2.2 医患沟通的多渠道与实践中的障碍

既然充分“知情”是顺利开展医疗活动和尊重患者自主必不可少的，那么，现实中的医患沟通情况如何，能否满足充分“知情”的要求？医患之间最核心、最重要的医患沟通方式无疑是医生门诊时与患者的面对面交流。然而，根据笔者的观察，虽然有其他沟通手段的辅助，医生与患者之间的沟通障碍仍然是门诊中很常见的现象。研究者记录了大量反映医患沟通障碍的谈话片段，这些障碍使得医患沟通变得困难重重，有时甚至无法继续进行。

需要指出的是，这些医患沟通障碍并不能简单地认为是缺乏沟通所致。事实上，我们观察到患者在就医过程中可以通过多种方式与医生沟通以及获取信息(见图1)，其中不乏一些过去没有的沟通渠道，比如，为NIPT而设立的“无创沟通室”和手机移动端渠道，另外，研究者在医院的产科发现了一间“孕妇学校”。但是，日常医疗活动中的医患沟通障碍并没有得到有效解决。频繁的医患沟通障碍不仅会影响患者充分“知情”，也会影响医疗活动的顺利开展。

图1 该门诊内的医患沟通方式

2.3 专业鸿沟导致知情同意难以实现

究竟是什么原因导致了医患沟通障碍，以至于很难实现真正意义上的知情同意？根据笔者的观察，医患沟通障碍的主要原因不在于医生没有充分告知，或者患者无法获取足够的信息，而在于医患之间的专业鸿沟对患者理解和吸收信息构成了障碍。这种专业鸿沟具体体现在以下三个方面：医学知识的复杂性、医学技术的局限性和医疗活动的专业性。

首先，患者在理解医学专业知识方面的困难会造成医患沟通障碍。在许多医患对话中，患者作为“外行”，无法理解医生对其病情的专业分析以及采取相应医疗措施的原因，他们要么干脆承认自己“听不懂”，直接问医生要结论，要么提出一些在医生看来很无知的问题，比如，有一次医生D1告诉患者“问题不大”，患者却追问医生“那要引产吗？”

其次，现有的医学技术并不能查明和治愈所有疾病。由于医学技术的局限性。医生常常无法为患者提供后者所要求的“万全之策”，甚至是解决之策；或者即使提供了解决之策，也不能保证解决之策一定有效。患者的期望和医学技术的局限性之间的矛盾会造成医患沟通障碍，有的患者坚持要求医生做无法做到的事情。这一方面可能使医生一方产生无法完成使命的无力感;另一方面可能造成患者一方对医生的不信任(比如，怀疑医生水平不高或者别有用心)。

最后，医疗活动是高度专业化的活动，因此，患者需要对医疗活动的开展方式有所了解，明白自己在其中应该承担的角色，才能满足医患沟通的要求。但是，研究者在观察中发现，有的孕妇在报告药物史时，把自己和丈夫吃过的药混起来报给医生(丈夫的药物史对胎儿的健康没有影响)；有的孕妇把医生的交代视为儿戏，有一次医生D1不得不耐心教育患者“医生给你交代病情你得竖起耳朵听……医生是严谨的，不会乱讲话，不会讲废话……不是闹着玩的”。

总之，笔者发现医患之间的专业鸿沟严重阻碍了日常的医患沟通，使患者在医疗活动中无奈地处于被动的地位，很难真正地作出自主选择，知情同意只能流于形式。这与知情同意理论为我们描绘的理想图景，即为了自身的健康，患者在充分知情的基础上自主地决定采取何种医疗措施，相去甚远。

3 精准医疗的新挑战

事实上，医患之间的专业鸿沟并不完全是新鲜事物，在精准医学兴起之前，已经有研究指出患者与医生对医学知识的理解差异[10-13]。 比如，迈克尔·B·罗斯伯格(Michael B. Rothberg)等[10]研究了153位患者和27位心脏病专家对经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)的认识，结果发现88%的患者认为PCI有助于减少心肌梗死(myocardial infarction, MI)及相应的死亡风险，但医生认为PCI的主要作用仅在于缓解症状。 王德顺等[13]对横跨我国东部、中部和西部的10个城市的4000名住院患者的问卷调查结果显示，仅18.8%的患者表示完全理解医生告知的内容。 但是，这些研究往往强调医生需要对患者充分进行告知，其背后的预设是专业鸿沟可以通过这种方式被基本解决甚至完全消除。

然而，精准医疗的应用很可能会使医患之间的专业鸿沟进一步深化，从而加剧患者在理解信息方面的负担，对患者的决策能力构成挑战，也相应地加重医生在告知和解释方面的负担。传播学领域的“知识鸿沟假说”(knowledge-gap hypothesis)认为，由于既有知识储备和获取新知识的能力等方面的差异，社会经济地位高的人能够比社会经济地位低的人获取更多的知识[14]。 运用该理论进行类比，在精准医疗的应用过程中，医生在专业方面的优势使他们在面对不断更新的知识和技术时，可以更好地对其进行吸收和利用，而不具备这些优势的大多数患者无法像医生那样快速地适应这些变化。

以NIPT为例，它是除了传统的唐氏筛查和羊水穿刺之外的第三种检测胎儿唐氏综合征的方式。作为一种新型筛查手段，NIPT相比于传统的唐氏筛查，在准确性方面有明显优势，但是，在医保不覆盖的情况下价格相对较高；相比于羊水穿刺，NIPT在安全性和价格方面有明显优势，在准确性方面则略有欠缺(见表1)。孕妇需要根据自身和胎儿的状况(高危还是低危)、对风险的承受能力以及经济能力等，对这三种方式进行深入了解，并充分评估每种方式的利弊，才能做出最适合自身的选择。由于缺乏具有可比性的前期研究，我们无法从本次调研结果中得知患者在知情同意方面的困难在多大程度上是精准医疗的临床推广造成的。但是，有国外的调查显示，被调查的181位遗传咨询师中的大多数人(61.5%)认为，在NIPT引入临床后，讨论NIPT延长了遗传咨询时间，延长的时间主要用于：比较母体血清筛查、NIPT和侵入性诊断测试(95.0%)，解释NIPT(90.1%)，患者决策(74.3%)以及确保患者理解(47.5%)[15]。

表1 检测胎儿唐氏综合征的三种方法比较

由于患者的理解能力有限，医生的时间和精力也有限，当医患之间的专业鸿沟加深到一定程度时，必然会超出患者和医生的承受能力，因此，在精准医疗背景下专业鸿沟对知情同意的影响很容易被凸显出来。

4 反思与建议

在精准医疗背景下，面对日益凸显的医患之间的专业鸿沟，如何保护患者的知情权、自主权和健康权，不仅是对个别患者和医生的考验，事实上也是对整个医疗系统的考验，特别是在我国医疗资源相对紧张和遗传咨询相对不发达的情况下。如果不能很好地解决这个问题，不仅会影响精准医疗造福于民，还可能让近年来紧张的医患关系雪上加霜，甚至引起医患纠纷，造成医疗、社会、法律多方面的问题。为了更好地解决上述知情同意困境，笔者提出几点建议。

4.1 重视知情同意的条件

在精准医疗背景下，如何根据具体的情境合理运用知情同意规范和程序，是一个值得深入探讨的理论问题。但有一点是清楚的，知情同意必须考虑一些条件，比如，患者的文化素养、理解能力、心理状态都可能影响知情同意的实施，因此，应当从患者的实际情况出发，采取适合他们的方式，必要时采用一些辅助手段，这样才能避免知情同意流于形式。

4.2 重塑医患之间的“信任”关系

鉴于患者对医生的期待值较高，医生与患者之间应该通过日常交流进一步增加互信。对于许多没有充分“知情”的能力的患者，生命伦理学家Onora O’Neill[16]认为，应当放弃患者具有理想自主能力的假设，正视患者只具有有限自主能力(limited autonomy)的事实。 对于这类患者，告知的信息应当精炼、准确和易懂，而不是复杂和详细，因为她认为，患者的同意实际上包含着患者对医生的信任，只有这样做，才能有助于巩固这种信任[17]。

4.3 继续普及教育和提高医疗服务水平

努力缩小医患之间的鸿沟，可以减少患者充分“知情”的客观障碍。这一方面需要继续推动教育的普及，以提高患者群体的文化素质；另一方面需要继续提高医疗服务水平，比如，加强对医生沟通能力的培训等，培养更多的遗传咨询专业人才等。再比如，近年来，各种决策辅助(decision aid)工具在国外的应用非常广泛[18]，有些取得了不错的效果[19]。

综上所述，笔者首先结合调研情况讨论了精准医学背景下知情同意面临的困境。笔者认为，首先，知情同意困境从深层次来看是由于精准医疗使医患之间的固有的专业鸿沟日益凸显所致。由于精准医疗在很大程度上代表了医学的未来发展趋势，因此，我们必须对医患之间专业鸿沟的凸显加以高度警惕。其次，为了探索知情同意困境的解决之道，我们通过理论分析结合实证澄清了关于知情同意的一个误解：真正的“知情”是医疗活动的必要部分，而不是多余的程序；最后，提出了三条建议：即重视知情同意的条件，重塑医患之间的信任关系，继续普及教育和提高医疗服务水平。希望这些建议能够有助于缓解精准医疗背景下的知情同意困境，并为知情同意在相关领域贯彻实施中遇到的类似问题提供借鉴。

(致谢：感谢被调查医院的大力支持，感谢产科众医务人员的讲解和帮助，特别感谢匿名医生D1基于职业使命感的无私分享！)