青少年抑郁症患者自伤自杀行为的伦理审视与干预建议

杨春娟，文炳龙，周莉娜，宋 平，高成阁*

(1 西安交通大学第一附属医院精神心理科，陕西 西安 710061，YCJsp1988@163.com；2 汉中市精神病医院，陕西 汉中 723003)

自伤自杀行为作为全球性严重公共卫生问题，不仅会给个人、家庭带来严重损失，且会造成严重的医学和社会困扰[1-2]。有研究[3-4]显示，抑郁症患者，尤其是青少年抑郁症患者，半数甚至更多出现过自杀观念，其主要表现在轻者常常感觉不到生活的意义、想到和死亡有关的内容，重者则会表现出生不如死的状态、希望毫无痛苦地死去，且之后会主动寻求自杀的方法并反复寻求自杀。2016年，一项关于中国儿童青少年抑郁症状的流行病学调查[5]显示，我国儿童青少年抑郁症患病率为4.8%～22.8%，形势严峻。另外，该项调查还显示，抑郁症状的出现涉及复杂的伦理问题。由此可见，对青少年抑郁症患者，尤其是存在自伤自杀行为患者的心理、行为进行伦理审视并提出干预建议具有重要意义。本研究在此认知基础上，选取青少年抑郁症患者作为研究对象，通过对其中具有自伤自杀行为和不具有自伤自杀行为的患者进行心理、家庭及社会因素的分析和比较，尝试找出青少年抑郁症患者自伤自杀行为的影响因素，并从伦理学角度对此进行审视和提出建议，以期能够为家庭、学校或者社会及时发现并干预该类自伤自杀行为提供参考和依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2017年7月至2020年7月于西安交通大学第一附属医院精神科住院的青少年抑郁症发作患者(研究已获得医院伦理委员会批准许可)。为研究对象纳入标准为：①符合《国际精神障碍分类与诊断标准》第10版(ICD-10)“抑郁发作”的诊断标准；②年龄12～18岁；③近期内未服用抗抑郁焦虑等精神类药物；④未有其他精神障碍类疾病；⑤不存在严重心脏、肝脏、肾脏等器质性疾病；⑥近期不存在感染及外伤史；⑦均了解研究潜在的风险并已签署研究知情同意书。其排除标准为：①不符合《国际精神障碍分类与诊断标准》第10版(ICD-10)“抑郁发作”的诊断标准；②年龄小于12岁或大于18岁；③近期内服用抗抑郁焦虑等精神类药物或情绪已达平稳；④存在严重心脏、肝脏、肾脏等器质性疾病；⑤合并其他精神障碍类疾病；⑥近期存在感染及外伤史；⑦不认同项目研究目的并拒绝配合者。

1.2 研究方法

研究采用统一编排的信息调查表，包括患者的姓名、性别、年龄、病程、是否为独生子女、是否有不良嗜好、是否首发、家庭关系、是否单亲、发病诱因、精神疾病家族史及有无自伤自杀行为等多项一般信息的采集。采用患者健康状况问卷-9(patient health questionnaire depression scale-9，PHQ-9)对调查对象进行抑郁严重程度情况评估。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

共230例患者入组，包括男性88例(38.26%)，女性142例(61.74%)。以有无自伤自杀行为分为两组，其中124例(53.91%)患者为有自伤自杀行为组，106例(46.09%)患者为无自伤自杀行为组，存在自伤自杀行为患者的平均年龄为(15.61±1.65)岁，没有自伤自杀行为患者的平均年龄为(15.89±1.60)岁；存在自伤自杀行为患者的平均病程为(21.48±18.68)个月，没有自伤自杀行为患者的平均病程为(17.95±18.36)个月(P<0.05)。对比发现，女性患者出现自伤自杀行为明显多于男性(P<0.05)，与无自伤自杀行为组对比，有自伤自杀行为组中独生子家庭较多，人际关系更差，病程更长(P<0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料的比较(%)

2.2 两组患者PHQ-9的比较

有自伤自杀行为组的PHQ-9得分(18.60±4.32)明显高于无自伤自杀行为组(5.98±1.65)。其中“做任何事都觉得沉闷或者根本不想做任何事”“想到自己最好去死或者自残”这两项的分值显示其是抑郁症典型症状，且均明显高于无自伤自杀行为组分值(P<0.001)，详见表2。

表2 两组PHQ-9各条目及总分比较

2.3 青少年抑郁症患者的自伤自杀行为相关影响因素的Logistic回归分析

将有无自伤自杀行为作为因变量，将性别、是否独生子家庭、有无诱因、病程、PHQ-9总分作为自变量，进行二分类逐步Logistic回归分析，结果显示：独生子家庭(OR=1.974，95%CI：1.077～3.618，P=0.028)和PHQ-9的总分(OR=1.949，95%CI：1.956～3.070，P=0.001)是青少年抑郁症自伤自杀行为的危险因素，结果详见表3。

表3 自伤自杀行为问题相关影响因素的Logistic回归分析

3 结果讨论

3.1 性别和是否独生子女与自伤自杀行为的关系

本研究结果显示，住院患者中青少年抑郁症患者自伤自杀行为发生率为53.91%，其中女性抑郁症患者出现自伤自杀的概率是男性的2.18倍，与既往的报道结果一致。研究分析这可能与青春期女性思维较具体、感情较细腻、情感较脆弱和依赖性强等心理特征有关[6]。另外，既往研究显示，独生子女易出现自伤自杀行为，这与Goldney R等[7]的研究结果一致，研究分析这可能与独生子容易与其他人之间缺乏情感交流，而且具有孤独、好强固执、情绪不稳定等人格特点，容易产生抑郁等不良情绪有关[7-9]。

独生子女容易具有性格任性、孤僻、依赖和焦虑的性格缺陷，这可能与独生子女的家庭中，父母多采用过度保护的方式养育子女有关。父母多关注孩子的生理健康，而忽视孩子的心理健康；注重孩子智商的培养，而忽视孩子独立性、情商的培养；注重孩子的身体成长，而忽视孩子的心理成熟，导致孩子对挫折的承受能力差，遇到挫折易产生抑郁情绪，并易采取自杀自伤极端行为。

3.2 人际关系与自伤自杀行为的关系

在本研究中我们还发现，人际关系差的患者更容易出现自伤自杀行为，这与Hawton等[10]研究结论相似。分析认为，人际关系紧张、学业压力大易出现心理问题。矛盾冲突始终找不到合适的宣泄方法或者解决途径，患者即渴望通过自伤自杀行为而逃避现实痛苦。

青少年时期生活的主要场所是家庭及学校，亲子关系紧张、家庭不和睦、父母或老师缺乏与子女或学生的交流、朋友或同学关系不良，均会对青少年的心理健康产生不良的影响，严重时导致抑郁症的发生，甚至导致青少年自伤自杀行为的发生。因此，无论是家长，还是学校，不仅要关注学生的学习成绩，还要关注学生的心理状态，了解学生的心理需求，尽早发现孩子的情绪变化并及时进行心理干预，以建立良好的家庭关系、良好的学校氛围，帮助孩子健康成长。

3.3 精神心理障碍与自伤自杀行为的关系

青少年自伤自杀行为常见于精神心理疾病患者，最常见的是情绪障碍，其中以抑郁症最为显著。美国精神病医生马克·郭士顿曾将自杀的心态概括为“八个无”：无望、无助、无力、无用、无价值、无目标、无意义、无所谓。弗洛伊德认为，从精神动力角度分析，自伤自杀是内心矛盾冲突的结果。正常人是可以自我调整的，包括情绪和行为，而趋避死的本能会阻止自伤自杀行为。所以自伤自杀者大多存在一定的心理问题，或者伴有精神疾病。当个体意识到自身的社会联系不断丧失，生与死的选择没有什么矛盾时，就会出现自伤自杀行为。本研究也证实存在自伤自杀行为的青少年抑郁症患者在PHQ-9上表现出严重的心理困扰，且通过PHQ-9对其抑郁程度的量化，我们发现，该类患者抑郁严重程度较无自伤自杀行为的青少年抑郁症患者重，且抑郁情绪越严重，越易出现自伤自杀行为。

4 伦理审视与干预建议

从伦理角度对此行为进行审视，首先需要对青少年抑郁症患者自伤自杀行为进行评估，探究其心理矛盾。有心理学家认为，如果对此类患者的矛盾心理给予及时正确的引导，必要时采取药物干预，可以大大降低其自伤自杀的风险。同时，也可采取措施使其回归家庭，回归社会，可增强其求生欲。心理矛盾并不是引起患者自伤自杀行为的唯一原因，其可能同时面临着精神健康问题，如心境障碍、进食障碍、边缘型人格障碍、物质滥用等。但由于患者自身对于此类障碍的“逃避感”“耻辱感”和家庭、学校乃至社会对精神类障碍的不理解甚至指责，使得患者深受精神健康问题的折磨。

处理青少年心理健康问题，需要青少年自身、家庭、学校和社会各方面通力合作。

家庭在处理青少年心理问题中发挥关键作用，具体体现在：①家长对孩子的异常行为需要进行密切关注并提高警惕；②关键时刻，家长需要放低自身姿态，尝试以平等的视角与孩子进行沟通，以便了解他们真实的想法，切忌一味说教甚至批评；③适时运用PHQ-9对孩子心理进行测评，通过量化情绪掌握客观评估资料；④发现问题严重，及时将孩子带至医院就诊，如果孩子已有自伤或自杀念头甚至已经采取行为，不要将孩子单独留下，应第一时间向急救服务或卫生保健专业人员寻求帮助。

学校作为青少年成长中的关键场所，其对青少年的健康成长发挥重要作用。针对青少年的心理问题，学校应当：①将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容中，通过线上线下多种形式开展筛查，建立学生心理健康档案；②定期评估学生心理健康，并向家长及时反映孩子的心理问题；③设置心理辅导老师，并定期开展学生心理健康讲座，帮助孩子自身正确认识和处理心理问题。

社会是青少年成长的大环境，在青少年成长中发挥导向作用，解决青少年心理问题，社会同样扮演着重要角色，比如，①采取多种宣传手段和渠道，广泛开展青少年抑郁症防治知识科普宣传；②提高临床医疗工作者对于青少年抑郁症自伤自杀行为的早期诊断并规范治疗能力；③强化心理热线服务，建议社区服务中心或者医疗机构将心理援助热线建设成为公众进行心理健康咨询、求助、疏导、危机干预、转介的便捷平台。

依靠外力解决自身问题始终存在局限，青少年自身需要在正确认识自身问题的同时，找到合适的排解、疏导方式缓解或者解决心理问题，比如通过呼吸、写日记、画画、锻炼身体等方式适当宣泄自己不良情绪；通过选择感兴趣的事情转移自己的注意力；向亲人、朋友、老师诉说自身真切感受，放下思想包袱，减少心理压力；必要时寻找医生或者心理治疗师帮助。