基于移动互联网的虚拟无痛病房对开颅手术后患者疼痛管理的效果

黄娜，张慧鑫，任浩，郭昱琪

首都医科大学附属北京天坛医院，北京市100070

疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的、不愉快的主观感受和情感体验[1-3]，已经成为继血压、心率、脉搏和呼吸之后的第五大生命体征[4-6]，其中术后疼痛是医患共同关注的临床问题[7-8]。研究显示[9-10]，约55%～87%开颅术后患者会经历中到重度疼痛。除了术后短期内的伤口疼痛，开颅手术后还存在颈源性头痛、颅周神经痛、血管性头痛等进行性加重的疼痛[11-15]。开颅手术后疼痛发生率高，程度重，对患者病情恢复十分不利，可诱发患者交感神经兴奋，产生应激反应，甚至增加术后出血的风险[16-18]。术后急性疼痛未能及时有效治疗将增加发展为术后慢性疼痛的机会。

开颅手术后疼痛管理有其特殊性和复杂性。部分患者术后存在意识障碍、失语、认知功能损害等，将影响对疼痛的准确评估；某些镇痛药物影响患者意识、呼吸、瞳孔等，会干扰神经外科医生术后对患者神经功能进行准确判断；吗啡等镇痛药物会产生恶心、呕吐等副作用，甚至可能导致颅内压增高，增加术后并发症的发生风险。因此，常规的镇痛手段不能直接应用于开颅手术后患者[19-21]。

针对围手术期疼痛问题，中国已经有部分大医院借鉴国际疼痛管理的先进经验，建立了无痛病房。通过建立完善的疼痛评估体系、多模式镇痛、个体化镇痛等新方法，使患者安全、舒适地度过围手术期和功能康复期。然而，目前临床尚缺乏针对开颅手术后疼痛管理规范且高效的模式。

本研究团队前期建立了开颅手术围手术期疼痛数据库，深入分析了开颅手术围手术期疼痛特点，在我院神经外科病房开展了多学科合作、基于移动互联网的虚拟无痛病房管理。各相关科室之间通过微信平台实时沟通患者疼痛相关信息；患者应用个体化自控镇痛泵注药系统；利用无线的网络技术，将患者的镇痛相关数据发射至专用服务器，通过无线网络集成平台对数据进行保存、统计，在医生办公室、护士台实时监测镇痛泵使用情况等信息。现将我院开展虚拟无痛病房管理前后患者术后的疼痛程度、护理满意度和术后焦虑的发生情况等指标进行比较，旨在为开颅手术后疼痛管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用历史对照的研究设计，选取2019年5月至10月本院神经外科肿瘤六病区实施虚拟无痛病房管理后住院行开颅手术的117 例患者为无痛病房组；选取2018 年11 月至2019 年4 月在同一科室住院行开颅手术、未行无痛病房管理的117例患者作为对照组。

纳入标准：①年龄18～70岁；②行择期颅脑手术；③术中接受全身麻醉。

排除标准：①术后1 d Glasgow 昏迷评分小于12分；②术后保留气管插管；③术后进入重症监护病房(intensive care unit,ICU)；④既往精神疾病史；⑤过量饮酒或滥用药物，慢性使用阿片类药物(超过2 周)；⑥怀孕或哺乳期；⑦接受急诊或清醒开颅手术。

本研究经首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准(No.KY 2018-034-03)，所有参与者入组时均已被告知研究内容，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1成立疼痛管理小组，通过微信平台无缝沟通

疼痛管理小组包括神经外科医生、麻醉科医生、疼痛科医生、药剂师、护士长、护士、心理咨询师、患者及家属。医护之间通过微信平台，达到实时、无缝的沟通。医护协同、护患协同进行疼痛管理。临床医生与责任护士协同负责患者的治疗与护理，治疗期间积极听取患者及家属的意见与建议。由心理咨询师对患者实施针对性心理疏导。

1.2.2疼痛评估

从患者术后回病区至患者出院，对其进行持续、系统的动态疼痛评估。由责任护士对其疼痛评分以及疼痛部位、性质、诱发因素、持续时间等进行详细评估，将疼痛评分与生命体征共同测量并写入护理记录单。存在轻度疼痛者，每天定期评估1 次；中度疼痛者，每天定期评估，且疼痛程度变化时随时评估；重度疼痛者需将患者疼痛情况汇报疼痛管理小组，并告知患者家属，采取镇痛措施。应用镇痛药物者，在用药后30 min内评估用药效果并观察不良反应。

1.2.3疼痛干预

1.2.3.1常规术后智能镇痛泵管理

术后常规由麻醉科医生配制智能镇痛泵，设置镇痛泵的负荷剂量、持续剂量、冲击剂量。镇痛泵是个体化自控镇痛注药系统，可精确、脉冲给药，根据患者的疼痛程度和镇痛的需求可自控给药。设置镇痛泵的极限量(即单位时间内患者能够耐受的最大给药量)。所有数据可保存、无线传输至医护管理平台。所有镇痛管理步骤由医护人员设置，除患者自控镇痛操作外，其余按键操作全部无效，须由医护人员解锁后操作。

1.2.3.2预见性疼痛管理

由疼痛科医生和神经外科医生或主管护士在医师指导下实施，主要措施为在进行有创操作前预先使用药物预防疼痛，具体措施如下：在行静脉穿刺前使用利多卡因凝胶贴膏进行局部表面麻醉；手术切皮前，使用中长效局部麻醉药物对头皮切口和皮瓣进行全层浸润；在拔除引流管、换药等短时有创操作之前使用静脉自控镇痛泵或布托啡诺鼻喷剂预镇痛处理。

1.2.3.3氟比洛芬凝胶敷贴

根据不同手术患者术后疼痛部位的特点，给予氟比洛芬凝胶敷贴。敷贴时避开手术切口敷料部位，避免引起伤口感染。每天用药2次，每天1贴。

1.2.3.4疼痛控制

当主管护士评估患者疼痛数字评分量表(Numerical Rating Scale,NRS)评分≥7 分时，启动紧急流程。由主管护士、神经外科医生和疼痛科医生组成的急性疼痛控制小组对患者状况进行评估，如无特殊病情变化和禁忌证，则启动紧急镇痛流程，由疼痛科医生使用神经阻滞、静脉给药等方式快速缓解患者疼痛。随后4 h 内对患者进行每小时1 次的密集观察和疼痛评估。

1.2.3.5正念训练

清晨指导患者进行深呼吸训练，将注意力集中于自身的呼吸上，感知自身的身体与心理状态，稳定内环境。使患者认知和识别自己的情绪状态，感知情绪心理，减轻心理压力，对目前存在的身心状况保持耐心，与之和平共处。根据患者需求，使用床旁平板电脑系统为患者播放其感兴趣的电视节目或轻音乐，帮助其转移注意力，减轻疼痛。

1.3 数据收集

利用已有随访系统和病历系统进行病例收集。包括患者的人口学和基线数据，如年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、受教育程度、既往开颅手术史、慢性头痛病史、慢性颈椎病病史、慢性并发症病史。记录患者手术切口或皮瓣的主要部位(额部、颞部、顶部、枕部)、肿瘤性质(良性、恶性)和术后阿片类药物使用总量(统一换算为舒芬太尼用量)。

1.4 评价指标

1.4.1疼痛

采用NRS 评估患者疼痛情况。0 分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～9 分为重度疼痛；10分为剧痛。

1.4.2疼痛护理满意度

采用科室自行编制疼痛护理满意度问卷对患者进行调查。该量表采用Likert 5级评分设计，1分为疼痛护理满意度差；2 分为一般；3 分表示满意度好；4 分为很好；5分表示非常满意。

1.4.3焦虑

采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)对患者焦虑情况进行调查[22]。该量表包括14个条目，采用0～4分的Likert 5级评分法，将焦虑因子归为躯体类和精神类。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计分析。计量资料采用Shapiro-Wilk 检验判断是否为正态分布，正态分布以(±s)表示；不符合正态分布时以中位数(四分位间距)表示。计数资料用频数表示。计量资料比较采用独立样本t检验或非参数Wilcoxon 检验。计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。

由于前后对照研究的设计存在潜在的混杂偏倚，故而采用多因素回归模型，将人口学资料和基线数据纳入方程进行混杂因素的校正。根据因变量类型分别建立多重线性回归或Logistic 回归方程对两组疼痛评分、疼痛护理满意度、焦虑发生率进行比较，并将年龄、性别、BMI、受教育程度、既往开颅手术史、慢性头痛病史、慢性颈椎病病史、慢性并发症病史、手术切口或皮瓣的主要部位、肿瘤性质、术后阿片类药物使用总量作为自变量进入回归方程，排除混杂因素。计算混杂因素调整后无痛病房管理相对无特殊疼痛管理的偏回归系数(B)和比值比(odds ratio,OR)及其95%可信区间(confidence interval,CI)。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

两组年龄、性别、既往开颅手术史、颈椎病病史、慢性并发症病史、手术切口部位、肿瘤性质无显著性差异(P＞0.05)。无痛病房组BMI和术后阿片类药物使用总量显著低于对照组(P＜0.001)，有慢性头痛病史患者比例低于对照组(P＜0.05)，受教育程度高于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 多因素回归分析

2.2.1疼痛

无痛病房组术后4 d 的最高NRS 评分为(2.9±1.4)分，显著低于对照组的(6.1±1.9)分(P＜0.001)。以NRS 评分作为因变量，是否接受无痛病房管理作为自变量(0=否，1=是)，并将人口学和基线数据作为自变量纳入回归方程。使用多重线性回归建立回归模型，模型有统计学意义(P＜0.001)。提示排除混杂因素后，无痛病房管理可以降低患者术后4 d 内的最高NRS 评分。见表2。

2.2.2护理满意度

无痛病房组护理满意度(4.4±0.6)分，显著高于对照组的(3.9±1.0)分(P＜0.001)。以护理满意度评分作为因变量，自变量同前，纳入方程。使用多重线性回归建立回归模型，模型有统计学意义(P=0.010)。提示排除混杂因素后，无痛病房管理可以提高患者的护理满意度。见表3。

2.2.3焦虑发生率

无痛病房组焦虑发生率为10.3% (12/117)，显著低于对照组的44.4%(52/117)(P＜0.001)。以焦虑为因变量，自变量同前，纳入方程。建立Logistic 回归模型，模型有统计学意义(P＜0.001)。提示排除混杂因素后，无痛病房管理可以降低焦虑发生率。见表4。

将NRS 评分也作为自变量进入上述Logistic 回归模型，模型有统计学意义(P＜0.001)。提示无痛病房管理对患者焦虑状态的改善可能不完全依赖疼痛评分的降低(P＞0.05)。见表5。

表1 两组一般资料比较

表2 无痛病房管理对疼痛影响的多重线性回归分析

表3 无痛病房管理对护理满意度影响的多重线性回归分析

3 讨论

疼痛是神经外科术后的常见症状[23-24]。神经外科手术，如用于肿瘤切除、癫痫病灶切除的开颅手术，动脉瘤夹闭，创伤性脑损伤以及神经放射学栓塞术等，都会造成术后疼痛。国际慢性疼痛协会认为，持续性疼痛会引起神经系统改变，进一步加重和延长疼痛，造成恶性循环[25-27]。本研究采用的无痛神经外科病房管理策略改善了患者术后疼痛。这得益于本研究采取的疼痛评估机制。在管理过程中，从患者入院即对其进行持续性疼痛评估，动态关注患者的疼痛发生情况，并及时对疼痛干预效果进行评估。这种评估方式能够帮助医护人员掌握患者的疼痛水平，并根据其疼痛程度及时采取干预措施。此外，本研究还建立包括神经外科医生、麻醉科医生、疼痛科医生、药剂师、护士、心理咨询师等多学科合作的疼痛管理小组。结合神经外科围手术期疼痛的特点，通过构建多学科疼痛管理组织(multiple disciplinary management team for pain management,PMDT)，对疼痛进行多学科联合会诊[28-30]。PMDT 诊疗模式以患者为中心、以多学科专家组为依托，可为患者提供最科学合理的疼痛诊疗方案。同时，PMDT 能够从心理干预、非药物干预、药物治疗、神经阻滞等多个角度管理患者疼痛，效果较好。鉴于微信平台已经成为大众普遍应用的交流沟通手段，在建设虚拟无痛病房过程中，所有相关的医护人员通过微信平台可及时、顺畅、无缝的沟通和交流，对于患者的疼痛管理无疑是高效的手段之一。将患者和家属纳入疼痛管理小组，能够更加密切地关注患者的疼痛体验，帮助其改善疼痛；干预开始前对疼痛管理小组进行系统化的培训与考核，确保干预措施的标准化和正规化。结果表明，无痛神经外科病房管理策略可行且有效，在今后的护理工作中可将此作为参考。

表4 无痛病房管理对焦虑发生率影响的Logistic回归分析

表5 无痛病房管理对焦虑发生率影响的Logistic回归分析(自变量包含NRS评分)

随着社会发展以及人类健康意识的提高，患者对于医疗技术水平的要求越来越高[31]。神经外科手术较复杂，术后并发症发生率高，往往会为护理工作带来困难，护患关系成为近年来的研究热点之一。本研究显示，实施无痛病房管理可提升患者的护理满意度。这与干预过程中护士对患者疼痛情况的关注以及对其改善效果的及时评价紧密相关。无痛病房管理作为一种疼痛干预措施提高了患者的护理满意度，改善了护患关系，一定程度上避免了护患矛盾的发生。

神经外科患者常由于手术涉及颅脑等重要器官，过程复杂且术后医疗护理操作频繁、术后疼痛等而产生焦虑心理[32-33]。喻玫等[34]对120例神经外科患者及家属手术住院期间的焦虑程度进行调查，发现神经外科手术患者焦虑状态发生率为65%。患者焦虑发生率高，会对其治疗及康复造成不良影响。本研究采用的无痛病房管理干预，改善了患者的焦虑情况。可能是由于在干预过程中建立了无痛病房管理小组，患者及家属参与到对自身疼痛的管理当中，使其对自身情况得以了解和掌握，减轻其不安心理；在护理过程中，护士为患者创造舒适的环境，与患者建立良好的沟通，患者心理压力减轻，进而缓解焦虑[35]；每天为患者播放健康教育视频、轻音乐以及正念训练均能帮助患者转移注意力，放松紧张情绪，缓解焦虑。

本研究还存在一定局限性。第一，由于“虚拟无痛病房”管理很难实施平行设计的研究类型，我们采用前后对照研究的研究设计，研究中只进行了历史对照，未能排除时间因素的影响；非随机干预的设计存在已知或潜在的混杂因素；尽管采用了多因素回归模型进行混杂因素的校正，仍然可能存在未校正的混杂因素。第二，由于缺少成熟的护理满意度评价量表，本研究中护理满意度的评价采用Likert 5 级评分，该量表在神经外科病房中的信度和效度有待进一步验证。第三，由于临床收集数据的限制，本研究仅对患者的焦虑状态进行比较，未对焦虑和抑郁的相关性进行分析。第四，由于临床条件的限制，未进行大样本研究以更好地探讨无痛病房对患者疼痛、焦虑及护理满意度的改善效果。在未来的研究中可进一步加大样本量，开展大规模的前瞻随机对照试验研究进一步探讨无痛神经外科病房管理的实施效果。

综上所述，在神经外科开展基于移动互联网的虚拟无痛病房管理可显著提升疼痛管理水平，促进患者的术后恢复，进一步改善护患关系，在未来的医护工作中值得推广应用。今后，应当进一步优化智能的疼痛管理模式，如做到患者通过个人智能终端实时反馈疼痛情况，医护人员远程动态查看患者疼痛情况并及时处理。不断升级疼痛管理工作流程建设，将舒适化医疗的理念注入到疼痛管理工作中，实现住院患者真正的“无痛”。