PD-1单抗免疫治疗黑色素瘤患者护理问题及需求的质性研究

李彦品，侯奇奇，许先玲

(河南省人民医院 河南郑州450000)

恶性黑色素瘤(MM)是一种恶性程度极高的肿瘤，全球每年新发皮肤恶性黑色素瘤20余万例，而中国每年新发病例2万余例，是目前为止致死率最高的皮肤肿瘤[1-2]。传统的治疗方式包括手术治疗、放疗和化疗、靶向治疗等，近年来免疫疗法在黑色素瘤的治疗中取得突破性进展，成为当下的研究热点[3]。其中，程序性死亡因子1(PD-1)单抗是在免疫治疗中研究最多、种类最多的免疫检查点抑制剂，一旦起效能显著提高患者生存期在数十年[4]。然而PD-1单抗在增强细胞免疫抗肿瘤效应的同时，也有可能导致免疫耐受失衡，使患者出现免疫相关性不良反应(irAEs)，影响患者的身心健康，同时，患者在治疗过程中也面临着较重的经济、心理负担等问题。患者的身心健康与疾病预后紧密相连，因此了解患者的主要护理问题及需求显得尤为重要。目前，对此方面的研究有待补充，为此，本研究采用质性研究的方法深入了解患者存在的主要护理问题及需求。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年4月，采用目的抽样法，选取河南省某三级甲等医院肿瘤内科接受PD-1单抗治疗的黑色素瘤患者进行半结构式访谈，以访谈信息达到饱和为止，共访谈了12例。纳入标准：①经病理组织学检查确诊为黑色素瘤患者；②使用PD-1单抗进行治疗者；③年龄≥18岁，预计生存期在1年以上者；④神志清楚，有良好的交流沟通能力者；⑤知晓本人病情并对本研究知情同意者。排除标准：有其他严重脏器功能障碍、躯体疾病和精神疾病史者。男5例、女7例，年龄33～70(55.17±10.79)岁；平均住院费用83344元；婚姻状况：已婚9例，离异2例，丧偶1例；TNM分期：Ⅲ期7例，Ⅳ期5例；部位：手部5例，足部4例，肛周1例，大腿1例，外阴1例。具体见表1。

表1 研究对象的一般资料

1.2 资料收集方法 采用质性研究中的现象学研究方法，以面对面、半结构式的访谈方式收集资料。访谈前通过查阅大量文献，结合研究目的、以扎根理论为指导、并与专家商议访谈提纲，访谈前向患者说明访谈目的、形式和内容，约定用编码代替姓名、交谈尽量使用普通话，并说明访谈在遵循保密原则的基础上全程录音，取得患者理解和配合，签署知情同意书。访谈地点在护士长办公室，访谈时间段定为15：00～17：00，考虑到患者的健康状况将每次访谈时间定为45～60 min。在预访谈3例患者后，适时调整了访谈提纲，最终制定的访谈提纲如下：①当得知使用PD-1单抗治疗时您心里是怎么想的?②关于该治疗方式您有哪些方面的心理感受(积极的还是消极的)？③您认为使用过PD-1单抗后，您产生了哪些不舒服的体验，这对您的生活产生了哪些影响？④针对这些不舒服的体验您是怎么做的？是否希望得到医护人员的帮助，具体是哪些方面？⑤出院后，您希望医务人员采取何种形式与您联系？如采用电话随访形式，您希望咨询时间如何选择？访谈以不再有新主题出现，资料达到饱和为标准，最终在访谈了12例患者后出现信息饱和。

1.3 资料整理与分析 每次访谈结束后24 h内采用NVivo11.0软件对访谈资料进行转录、编码，反复听取录音后，将各关键词(为避免过于口语化，已对意思相近的关键词做出归纳)出现频次进行统计汇总(见图1)，并结合访谈过程中对患者的表情及情绪变化的记录，采用Colaizzi七步分析法[5]对其进行分析、归纳，提取重要陈述，汇集形成主题，返回研究对象求证，最后确定主题[6]。

图1 护理问题及需求关键词出现频次

1.4 质量控制 研究开始前取得本院伦理委员会同意。正式访谈前：先预访谈，修订访谈提纲；访谈时：由2名研究者参与访谈，其中一人使用开放、非诱导性提问，另一人注意观察访谈对象语气、表情等的变化，做好记录；访谈结束后，24 h内转录并提取主题，为遵循保密原则将转录后的录音予以删除。

2 结果

2.1 主题1：生理层面的问题

2.1.1 免疫不良反应带来的痛苦 PD-1单抗irAEs发生率为34%～40%，大多数irAEs为可逆的轻到中度事件，但严重的irAEs会导致患者永久停药甚至危及生命[7]。N1：“医生之前跟我说用药可能会出现不良反应，后来用了没多久我就长了皮疹，特别痒，我老是忍不住抓挠，有时候痒的我晚上睡不着觉。”N4：“我用这个药有一段时间了，因为药物不良反应得了面神经炎，洗脸的时候轻轻一碰就疼，感觉非常痛苦。”N9：“我自从用了PD-1单抗没多久就开始频繁拉肚子，浑身没力气，真是太难受了。”

2.2 主题2：心理层面的问题

2.2.1 焦虑情绪 所有访谈患者均表现出较重的心理负担，主要是患病带来的焦虑，由于正常社会角色的缺失，与朋友关系疏远，对家人的愧疚感等都增加了患者的病耻感，给患者带来了极大的心理压力。 N7：“我家孩子还小，挺发愁的，还好目前病情比较稳定，但还是悬着一颗心，希望快快好起来。” N12：“我经常在没人的时候默默流泪，不敢跟亲人们说，怕他们更难受，我没得病的时候经常与老姐妹儿们跳广场舞，现在也不去了，你们要是平时能多陪我说说话就好了。”

2.2.2 恐惧心理 由于担心疾病进展而产生恐惧心理。N2：“我不知道到底能不能治好这个病，老是害怕肿瘤继续长大，就怕最后花了不少钱病也没治好，现在经常失眠，夜里翻来覆去地睡不着。”N12：“我想继续活下去，真害怕有一天我走了我的孙子谁来照顾，他非常依赖我，我想看着他考上大学(眼睛湿润)。”

2.2.3 癌症宿命论 访谈对象较多地认为罹患癌症是“上天”的意愿，从心理上认为因自己命运不济才患病，这会降低患者配合治疗及护理的依从性[8]。N9：“得了绝症我也无能为力，这可能就是命运的安排吧，如果不是家人强烈要求我接受治疗我是绝对不会来的，人各有命，无论如何是改变不了的，不如坦然接受。”N8：“我经常觉得自己命太苦了，老天爷待我太不公平了，我老婆也跟我离婚了，有时候想既然命运如此待我，干脆放弃治疗一死了之算了。”

2.3 主题3：社会层面的问题

2.3.1 经济负担重 患者经济负担重主要是由于治疗周期长、药价昂贵且未纳入医保、异地就医引起的。患者平均治疗费用高达83344元，由图1可看出，经济负担重是访谈患者普遍存在的问题。N3：“这个药真是太贵了，也不知道什么时候能报销，我女儿每次都不跟我说花了多少钱，但是我听说用一次药就七八千呢，唉。”N6：“最大的体验就是药太贵了，我的退休金都不够买药的，你们应该找领导商量一下能不能便宜点儿。” N5：“为了治病已经花光了家里的积蓄，只能向亲戚借点钱，我们又是外地的，在当地也没有亲人，真的感觉挺无助的。”

2.3.2 知识缺乏问题 ①缺乏疾病的相关知识，尤其是免疫不良反应相关知识。黑色素瘤患者对新兴的治疗方式了解过少，认为患病后无药可救，对医院的治疗缺乏信任，同时由于对用药产生的免疫不良反应缺乏了解而惶恐不安。N11：“我之前看过一个什么电影说黑色素瘤是绝症，治不好的，我也没抱多大希望，你们给我用的那个英文名的什么药能治好我的病吗？现在的医院(欲言又止)……”②缺乏用药的相关知识。患者由于受教育程度等限制对用药的相关知识不足。N9：“我年纪大了，记性不好，你们给我说的如何用药我老是记不清，我不怎么识字，你们写的服药卡我也看不太懂。”③缺乏居家安全知识。患者在免疫治疗间歇期缺乏居家的相关知识，出现角色缺如或角色强化现象。N5：“我回家后医生会经常给我打电话问我有没有不舒服的地方，我感觉我就是个正常人，之前医生还说可能会出现不良反应，我这不还好好的，医生就是太多虑了。”N8：“我自从患病后什么都不敢做，每天最多的时间就是躺在床上。”

2.3.3 认为健康教育和出院后随访力度不够 患者出院后由于医护工作者不在身边而缺乏安全感，加之患者对疾病预后未知的恐惧，认为医院应加强健康教育和出院后随访力度。N10:“我一出院就没有安全感，不知道回家以后饮食要注意什么，生怕出什么事，你们要是经常打电话提醒我就好了，微信我也会，你们也可以给我发语音。”N7：“我出院后总是疑神疑鬼的，稍微有一点不舒服就觉得病情又恶化了，虽然医生、护士会给我打电话问我的情况，但他们不在我身边我心里老是空落落的，希望他们能多给我打电话，多跟我说说话。”

3 讨论

3.1 密切监测患者用药的不良反应 国外一项护理共识指出基线健康水平的任何变化，无论多么细微或看似无关紧要，都有可能是未来发生不良反应的一个早期迹象。根据CSCO免疫检查点单抗相关的毒性管理指南显示，3～4级的irAEs可致患者停用或永久停药。因此，医护人员应注意观察患者用药的不良反应，如参考国外相关护理共识制定护理路径，将预防策略分为观察、倾听、识别和分级护理4个部分，并协助医生做到对irAEs的提前预防、早期诊断、暂停药物、激素治疗，以防患于未然，最大限度地减少irAEs的发生，对已发生的irAEs及时给予早期护理干预，以减轻患者的痛苦[9]。

3.2 为患者提供综合护理方案 ①重视患者的心理感受，提供心理护理。有癌症病史者具有独特的医疗和心理社会需求，需要后续护理提供者进行主动评估和管理[10]。护士应积极主动地了解患者的心理状态，及时察觉患者的情绪变化，并主动与患者沟通，态度诚恳，取得患者信任，必要时可采用操作性较强的叙事护理[11]、音乐疗法等方式缓解其负性情绪[12]；另外，对持癌症宿命论的患者及时纾解，对患者做认知干预，如普及疾病相关知识等，以改善癌症宿命论的不良心理，促进其积极配合治疗[8]。②向患者讲解疾病相关知识。由于患者对疾病相关知识、治疗方案不了解，容易对医护人员产生不信任感，而发生不遵医行为。因此，医护人员应以通俗易懂的方式向患者讲解疾病相关知识，解除患者的疑惑，同时也要促使患者积极配合治疗，以改善疾病预后。③督促患者健康饮食，给予饮食护理。作为一种恶性肿瘤，黑色素瘤属于消耗性疾病，加上免疫治疗可能会导致患者食欲减退、腹泻及结肠炎，易出现营养不良的状况，影响治疗效果[13]。护士应该注重患者的整体健康，密切监测患者的营养状况，而不局限于疾病本身，如定期测量患者的体质量指数(BMI)，并根据不良反应的等级，适时对患者的饮食作出指导，以保证充足的营养。④密切随访。黑色素瘤患者在免疫治疗间歇期的居家护理同样需要医护人员的密切关注。由于患者在家缺乏医护的指导，往往会产生不安全感，医护人员应开展基于电话随访、家庭访视、网络平台的随访等模式[14]对患者展开定期随访，或与当地社区医院合作成立延续护理中心，必要时可结合密集随访的形式以期为患者提供更优质、全面的护理。

3.3 协助患者获得社会支持 国家卫生和计划生育委员会在2016年3月发布了《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》，提出要关注患者的心理和社会需求[15]。护士作为社会支持系统的重要组成部分，要主动为患者提供生活、身心方面的帮助。由图1可知，患者存在最主要的社会问题是经济负担重，而造成这一现象的主要原因是由于药价昂贵。根据患者普遍反映用药贵的问题，医护人员应主动向患者介绍关于PD-1单抗的赠药活动，如派姆单抗的买3赠3、特瑞普利单抗的买4赠4活动等；另外，对住院患者能用医保报销的部分也要及时向患者讲解，以减轻患者在经济方面的压力；同时，由于患者出于对家庭成员的愧疚，不能积极主动与家人沟通并说出自己的真情实感，医护人员应该注意观察，并主动与患者及家属沟通，鼓励患者及家属之间进行深入交流，从而给患者提供更多的精神与情感支持；另外，护士应鼓励患者与治疗效果明显的病友交谈，以增强自我护理能力及其坚持治疗的信心。

本研究对使用PD-1单抗的12例黑色素瘤患者进行访谈，共提炼出生理、心理、社会3个层面的主题，提示护士需及时了解患者不同层面的护理问题及需求，重视对irAEs的预防、评估、护理及健康教育；同时关注患者的心理感受，及时纾解负性情绪；并协助患者获得社会支持，如积极呼吁国家医保局等相关部门将PD-1单抗纳入医保，向患者普及赠药活动，以满足患者利益最大化，减轻患者经济负担；加强对出院患者的随访力度等，以期为患者提供综合性、个性化、延续性的护理方案。