摄食训练结合改良康复护理吞咽操对脑卒中吞咽障碍康复患者的影响

徐艳华，李 熠，戚仁佳，王 静，陈 梦，张 文

(东莞市康复医院 广东东莞523000)

脑卒中是中老年人常见的脑血管疾病，可严重威胁人类生命健康，吞咽障碍是常见的脑卒中并发症，主要临床表现为进食困难、饮水呛咳及误吸等，若得不到及时、恰当的处理可引发脱水和营养不良，甚至导致肺部感染、再次卒中及死亡，患者的生活质量受到严重影响[1-2]。故给予脑卒中吞咽障碍康复患者以高度的重视及积极训练十分重要，且急性脑卒中患者的吞咽障碍大部分是可逆的，若不进行及时干预，可转变为不可逆，终生需使用鼻管进食。摄食训练是一种临床常用的直接康复吞咽训练方法，可有效促进患者吞咽功能的恢复，但整体效果不佳[3]。美国Reza.Shaker教授研究出来的吞咽操可通过对脑卒中吞咽功能障碍患者进行系统、科学的吞咽器官运动功能训练，使吞咽器官运动反射弧重新建立，促进吞咽器官运动功能的恢复[4]。本研究旨在探讨摄食训练结合改良康复护理吞咽操对脑卒中康复患者吞咽障碍的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2019年5月1日～2020年5月1日收治的脑卒中吞咽障碍康复患者60例作为研究对象。纳入标准：②年龄35～79岁者；②均符合全国第5届脑血管病学术会议拟定的《脑卒中诊断标准》[5]，且影像学检查确诊者；③均为脑卒中康复患者；④经吞咽功能障碍评估确诊为脑卒中吞咽功能障碍者；⑤精神正常的患者；⑥自愿参与本研究者。排除标准：①患有口舌咽部或食管疾病导致吞咽障碍的患者；②功能训练过程中不配合者；③中途因各种原因中断训练者；④病例资料不全者；⑤合并严重心、肝、肾功能不全者。将患者随机分为实验组和对照组各30例。实验组男16例、女14例，年龄36～79(56.15±5.14)岁 ；卒中类型：缺血性脑卒中19例，出血性脑卒中11例；损伤部位：皮质损伤8例，脑干损伤9例，小脑损伤2例，大脑损伤1例，皮质下行纤维损伤6例，锥体外系损伤4例。对照组男18例、女12例，年龄37～78(55.84±5.07)岁；卒中类型：缺血性脑卒中17例，出血性脑卒中13例；损伤部位：皮质损伤9例，脑干损伤7例，小脑损伤1例，大脑损伤2例，皮质下行纤维损伤8例，锥体外系损伤3例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均进行基础治疗，分为药物基础治疗和康复基础治疗，药物基础治疗：如果患者患有糖尿病、高血压、高血脂等基础病，则按照相关疾病治疗指南进行治疗。康复基础治疗：进行统一的心理辅导、中西医理疗、运动治疗及作业治疗等一系列康复治疗。对照组进行常规护理，实验组在常规护理基础上行摄食训练结合改良康复护理吞咽操训练，具体内容如下。

1.2.1 摄食训练 利用婴儿吸吮后吞咽的顺序指导患者进行吞咽动作的学习。①吸吮训练：帮患者戴上一次性手套，并将戴手套的食指放入口中，做吸吮动作，直到患者能产生较强吸力。②喉部提升训练：让患者坐在镜子前并将食指放在患者喉结处，指导患者做吞咽动作，当患者喉头随着吞咽动作上举并越过食指后再复位，即完成一次完整的吞咽反射，当患者觉得口干且难以继续进行提喉训练时，可在患者舌上滴注一些水，有利于患者进行吞咽。③吞咽训练：吞咽训练就是将前两步连起来做，先进行第一步的吸吮，然后立即做喉部提升训练，形成一个吞咽模式。④面部肌肉运动训练：指导患者做夸张的咀嚼动作并进行吞咽。⑤冰块刺激吞咽：将准备好的小冰块放置在患者前咽门刺激患者进行吞咽反射。所有训练频率为每次5 min，2次/d。患者在进食的过程中采用坐位，不能坐的患者取躯干30°仰卧并保持头部前屈，放松颈前肌群，有利于患者进行吞咽，防止误吸。在患者健侧舌后或健侧颊部放置食物，有利于食物的吞咽，也可以起到锻炼面舌肌肉的作用。在食物的选择方面应尽量选择柔软、有黏性、易咀嚼、不易松散，不容易滞留在黏膜上的食物，用餐时间以45 min左右为最佳，先选用3～5 ml流质类食物，再酌情增加食物用量，进食前后需做好口腔的清洁工作，可根据患者吞咽功能的改善情况再逐渐选用半流质、糊状、固体、半固体类食物。

1.2.2 改良康复护理吞咽操 ①呼吸训练：进行用鼻子吸气，用口呼气的呼吸训练。②肩颈放松锻炼：双肩做上提及下垂运动，颈部做侧屈及旋转运动。③放松躯干运动：将双上肢上举使躯干提升，腰部做侧屈运动。④颊部训练：做鼓腮及缩腮训练。⑤舌部灵活性训练：舌外伸做左右运动，舌前伸做后退运动。以上所有训练频率为每次5 min，2次/d，以上动作若患者难以完成，可在家属或护士帮助下完成。两组均连续干预3个月。

1.3 观察指标 ①改良洼田饮水试验评级：分别让患者饮下1 ml、3 ml及5 ml水，若未出现任何问题，再让患者饮下30 ml水，观察并记录患者的饮水时间、有无发生呛咳，患者的饮水状态等来判断患者是否存在吞咽障碍及存在吞咽障碍的程度，吞咽障碍程度分为5级，分别是Ⅰ级：一次饮完30 ml水，未发生呛咳；Ⅱ级：30 ml水分两次饮完，未发生呛咳；Ⅲ级：30 ml水可一次性饮完，会发生呛咳；Ⅳ级：30 ml水分两次或两次以上饮完，会发生呛咳；V级：难以全部饮完30 ml水，频繁发生呛咳。②反复唾液吞咽测试：将食指横放在患者喉部并指导患者做吞咽动作，当患者的喉头随着吞咽动作上举且越过时之后复位，则记录为完成一次吞咽反射，将患者30 s内吞咽的次数记录下来，患者觉得口干无法进行吞咽动作时可滴注一些水在患者舌上，帮助患者进行吞咽，80岁以下患者30 s内吞咽次数≥5次为正常情况，80岁以下患者30 s内吞咽次数<5次为异常情况。③摄食-吞咽功能等级评定：选用凝固粉和凉开水制成五档不同黏稠度的食物，1档是在100 ml凉开水与1勺凝固粉组成的流质食物，2档是100 ml凉开水与2勺凝固粉组成的半流质食物，3档是100 ml凉开水与3勺凝固粉组成的糊状食物，4档是100 ml凉开水与4勺凝固粉组成的半固体食物，5档是100 ml凉开水与5勺凝固粉组成的固体食物，从第5档开始喂食，无呛咳则选择低一档食物继续喂食。摄食吞咽功能分为4个等级，Ⅰ级：无法经口进食，需要进行完全辅助进食，为重度吞咽障碍；Ⅱ级：部分经口进食，无法进食流质食物；Ⅲ级：可以完全经口进食，必要时也可以改变食物形态，为轻度吞咽障碍；Ⅳ级：无吞咽障碍。

2 结果

2.1 两组干预前后改良洼田饮水试验评级比较 见表1。

2.2 两组干预前后摄食-吞咽功能评级比较 见表2。

表1 两组干预前后改良洼田饮水试验评级比较[例(%)]

表2 两组干预前后摄食-吞咽功能评级比较[例(%)]

2.3 两组干预前后反复唾液吞咽次数比较 见表3。

表3 两组干预前后反复唾液吞咽次数比较(次，

3 讨论

脑卒中吞咽障碍主要是舌咽迷走和舌下神经的核性和核下性损害导致的真性延髓性麻痹或双侧皮质脑干束损害所导致的假性延髓性麻痹[6]。目前，临床多采用吞咽功能训练对脑卒中后吞咽功能障碍患者进行干预，可有效修复患者的中枢神经系统，减少口腔及咽部肌群失用性萎缩的出现[7]。本研究所用摄食训练包括吸吮训练、喉部提升训练、吞咽训练、面部肌肉训练及冰块刺激训练，有助于锻炼脑卒中吞咽功能障碍患者的吸吮功能、喉部提升功能、吞咽功能及面舌部肌肉功能。此外，改良康复护理吞咽操包括呼吸训练、肩颈放松锻炼、颊部训练及舌部灵活性训练，有明显改善吞咽功能的作用。目前，临床研究尚未有摄食训练结合改良康复护理吞咽操应用于脑卒中吞咽障碍的相关研究，以往研究多注重饮水试验方面的改善，只研究流质食物吞咽功能的改善，对半流质、糊状、半固体及固体食物的研究相对比较空白[8-9]。本研究将摄食训练与改良康复护理吞咽操结合应用，再进行干预前后饮水试验等级、反复唾液吞咽测试次数及摄食-吞咽功能等级的评估，更全面地评估脑卒中吞咽功能障碍患者的改善情况。

本研究结果显示，干预8周及12周时，实验组洼田饮水试验评级优于对照组(P<0.05)，提示摄食训练结合改良康复护理吞咽操干预能改善脑卒中吞咽功能障碍患者进食流质的吞咽功能，本研究中舌面部肌肉功能训练，面颊部、咽部运动功能训练等训练可以有效减少肌肉紧张，使局部肌肉得到锻炼，这些肌群在吞咽时的功能得以显著改善[10-11]。摄食训练中的冰块刺激，对吞咽反射有强化作用，通过反复训练可诱发吞咽且使吞咽更有力[12]。改良康复吞咽操中的呼吸训练可促使咳出能力提升及避免误吸，有助于减少呼吸道并发症的发生，提升患者对随意咳嗽的掌控[13]。摄食训练联合改良康复护理吞咽操最终起到了改善患者吞咽困难的作用。

两组反复唾液吞咽次数比较，干预8周及12周时，实验组的反复唾液吞咽次数较对照组增多(P<0.01)，提示摄食训练结合改良康复护理吞咽操干预能改善患者的吞咽能力，摄食训练中进食体位和在患者健侧舌后或健侧颊部放置食物的进食方法及食物的选择有助于患者建立良好的吞咽反射。此外，改良康复护理吞咽操对呼吸、颊部及舌部功能的锻炼也促进了吞咽功能的改善，最终促使反复唾液吞咽功能的改善。

本研究结果显示，实验组干预8周、12周的摄食-吞咽功能评级优于于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明摄食训练结合改良康复护理吞咽操干预对脑卒中吞咽功能障碍患者各种食物的吞咽-摄食功能有改善作用。摄食-吞咽功能等级评估逐步给患者食用流质、半流质、糊状、半固体及固体食物，更全面地观察患者的吞咽功能改善情况，本研究中摄食功能训练有效改善了患者的吞咽功能，患者在进餐前练习改良康复护理吞咽操，脑卒中患者偏瘫侧面部及颈部痉挛改善，也有利于患者进食，呼吸功能、口舌面部肌肉功能、肩颈功能的联合训练促使患者摄食-吞咽功能得以显著改善。

综上所述，摄食训练结合改良康复护理吞咽操对脑卒中康复患者的吞咽功能障碍有显著改善作用，具有临床应用价值。