基于焦点解决模式对社区慢阻肺老年患者的健康管理干预

顾晨辰,杨 艳,柏涌海,江长缨,孙金海

(1.海军军医大学卫生勤务学系军队健康管理学教研室，上海 200433；2.上海市浦东新区南码头社区卫生服务中心护理部，上海 200125；3.上海交通大学医学院附属仁济医院护理部，上海 200127；4.海军军医大学第二附属医院预防保健科，上海 200003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的、可防可治的疾病，其特征在于持续呼吸道症状和气流受限，这是气道或肺泡异常所致，通常是长期暴露于有害颗粒或气体所引起[1-2]。最常见的呼吸症状包括呼吸困难、 咳嗽或咳痰[1]，严重影响患者的生命质量，病死率较高[2-3]。老年人是COPD的高发人群，肺功能严重受损比例高[3]。2018年一项中国肺健康全国性横断面研究结果显示[4]，我国COPD患病率随年龄增长显著上升，60～69岁为21.2%，≥70岁老年人的患病率高达35.5%。众多临床研究表明，COPD总体症状负担(咳嗽、咳痰、气喘、胸闷)严重影响患者健康状况、生活质量和日常活动，还会增加焦虑和抑郁水平，严重的患者甚至有更多的情绪障碍[5]。心理干预对缓解慢性病患者心理压力效果已经被广泛证实[6-8]。焦点解决模式(SFA)是一种在积极心理学背景下发展起来的，充分尊重个体，相信其自身资源和潜能的心理治疗模式[9]。本研究将该模式应用于社区COPD稳定期老年患者的护理中，旨在更好缓解负性情绪，改善疾病症状，为建立良好的健康管理行为提供帮助。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 样本分组 将自2018年始录入上海市某社区卫生服务中心“COPD健康档案信息系统”中居家、稳定期的老人为研究对象，共80例，按照随机数字表法分为实验组40例，对照组40例。实验组因1例中途病情变化退出，实际完成39例；对照组因1例病历资料不完整，最终完成39例。一般资料详见表1。

1.1.2 纳入标准 ①诊断符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组提出的慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)；②处于疾病稳定期，即患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态；③年龄≥60岁,意识清醒,无精神障碍,沟通交流无障碍者；④能独立或者在医务人员协助下完成相关问卷调查；⑤自愿参加本研究。

1.1.3 排除标准 ①合并呼吸系统其他疾病：支气管哮喘、支气管扩张等；②存在其他严重躯体性疾病：顽固性高血压、严重肝肾功能不全等；③存在精神障碍性疾病：老年痴呆、认知障碍等；④合并恶性肿瘤或恶性肿瘤术后；⑤曾参加或正在参加干预性研究的患者。

1.2 方 法

1.2.1 对照组干预方法 给予定期随访，由研究团队每月电话随访1次，随访时间10～20分钟，随访内容结构化，包括询问近期身体状况、用药情况及进行疾病康复锻炼的情况等。一旦患者出现并发症或者症状急性加重，应督促其及时就诊并跟踪疗效。医患建立微信群，团队人员每2周更新疾病科普内容并在线解答患者疑问。

1.2.2 实验组干预方法 实施一对一的SFA沟通交流，根据情况选择上门随访、电话随访或社区门诊。每次干预时间约45分钟，每周1次，持续6次，可鼓励家属、照顾者参与其中。在干预实施前、干预结束后即刻、4周、8周分别进行问卷调查。焦点解决模式( Solution- Focused Approach) 是由Steve deShazer在20世纪70年代末提出并得到广泛应用的一种心理干预模式[10]。干预过程中5个步骤不是固定不变的，可根据患者具体情况调整顺序，5个干预步骤如下。

1.2.2.1 描述问题(Describing the problem) 团队人员在上门随访、电话随访或患者到社区门诊复查时，与其深入沟通、交流，了解其对COPD相关知识的掌握程度，了解其在患病后遇到哪些问题、困惑及真实感受想法，做过哪些努力，或者解决该类问题的渠道、资源，适时地给予鼓励，帮助患者增强战胜疾病的信心。如患者向团队人员诉说选择家庭氧疗存在一些困扰，团队人员可以提问，“您在家里是怎样给自己进行吸氧的，会有人督促您吸氧吗，家庭氧疗效果如何。”

1.2.2.2 建立具体可行目标(Developing well-formed goals) 与患者沟通交流时，通过其对问题的描述，对未来治疗、康复的期望等，积极引导当事人往正向解决问题的方向思考，激发潜能，协助患者树立可行目标并充满信心。此阶段可采用预设性询问方式，如，“假如您坚持药物治疗，不随意停药，COPD急性发作就会减少，您现在会是怎样呢，您会怎么做。”患者可能会回答：那我就整个人也会舒服很多，不会总是咳得喘不上气来，人有精神力气也会更相信医生的话，不敢再随意停药。

4.BEPS第15项行动计划成果的重要贡献。中国国家税务总局积极参与“引入多边工具”的制度建设，2015年11月，OECD牵头成立了《实施税收协定相关措施以防止税基侵蚀和利润转移(BEPS)的多边公约》(以下简称《协定公约》)特别工作组，共同研究起草《协定公约》文本。其中，中国当选为该工作组第一副主席国，积极参与组织《协定公约》的研究制定工作，并与其他100多个国家进行了为期一年的集体谈判与磋商，为《协定公约》的制定做出了重要贡献。

1.2.2.3 探查例外(Exploring for exceptions) 通过与患者交谈了解一些疾病问题，继续和患者探讨过去这些问题曾被偶然解决时的情况，即探查一些发生过的例外事件，帮助其意识到自己实际上有解决问题的办法并达到效果，只要努力去改变现状，就会有好的效果。例如，和患者探讨感觉最近情绪低落，那以前情绪不高的时候是怎样自我调节排解的呢。通过提问使患者学会主动思考，甚至总结出自我管理情绪的方法，增强战胜疾病的信心。

1.2.2.4 给予反馈(End of session feedback) 团队人员要对患者面对问题所做出的努力和成效及时鼓励与赞赏，随时予以反馈，减轻患者的心理负担，增强实现目标的信心。在此阶段可以采取刻度化提问方式：0～10分代表患者对居家进行呼吸肌锻炼掌握程度，0代表没有掌握，10分代表最好。患者认为自己目前能够评几分，患者不那么担心时能够评几分。若没有明显效果，协助其查明原因并分析。

1.2.2.5 评价进步(Evaluation progress) 团队人员可继续采用刻度化提问技术，患者如果取得进步则要给予充分肯定，总结经验。“下面我们来谈谈，如果抛开自己对COPD疾病结局的忧虑，您应该怎么做。”随后提问：您对完成戒烟目标的信心有多少，“0”代表没有信心，“10分”代表非常有信心。根据实际回答的情况真心赞扬患者，增强其自信心。

1.3 评价指标

1.3.1 一般资料调查表 由课题研究人员自行设计，包括患者的性别、年龄、文化程度等一般人口社会学特征资料和疾病特征资料。

1.3.2 负性情绪状态

1.3.2.1 健康问卷抑郁症状群量表(PHQ-9)[11]由9个条目组成的抑郁自评量表。该量表对每个条目进行0～3分的分值赋分，总分值27分。根据分值评估患者近2周内抑郁状态，0～4分表示没有抑郁，5～9分表示可能有轻微抑郁，10～14分表示可能有中度抑郁，15～19分表示可能有中重度抑郁，20～27分表示可能有重度抑郁。在社区老年人中PHQ-9量表的Cronbach’α值均在0.83以上[12-13]，各条目间相关系数的差异均有统计学意义(P<0.01)，具有较好的内部一致性。

1.3.2.2 广泛性焦虑自评量表(GAD-7)[14]由7个条目组成的广泛性焦虑自评量表。量表对每个项目所赋分值为0～3分，总分值21分。根据分值评估患者近2周内焦虑状态，0～4分表示没有焦虑，5～9分表示可能有轻微焦虑，10～14分表示可能有中度焦虑，15～18分表示可能有中重度焦虑，19～21分表示可能有重度抑郁。国内何筱衍等[15]翻译的中文版在综合医院普通门诊筛查中，结果显示GAD-7作为一个筛查广泛性焦虑量表具有良好的信度和效度。

1.4 资料收集在干预前发放一般资料调查表和相关评估量表。干预结束后即刻、4周、8周再次发放相关评估量表，由患者本人或患者近亲属(同一人)协助填写相关资料。首次填写前由团队人员逐条解释量表的各条项目，并确保每一位填写人员均可理解每一个条目的含义及评分标准，准确填写，当场回收。本研究共发放量表315份，回收有效量表313份，有效回收率为99.4%。

1.5 质量控制选择科室主管护师以上护理骨干成立焦点解决模式干预小组，4名小组成员均长期从事社区慢性病管理护理工作，且获得三级心理咨询师证书，具备良好的人际沟通能力。在本研究开始前邀请心理学专家对团队成员进行6课时的集中授课学习，内容包括：SFA的概念、基本技术、基本过程、在临床护理中的实践应用、沟通技巧等相关内容。团队成员每2周召开一次例会，交流经验，在实践过程中不断提高团队人员对SFA及相关心理学知识应用能力，确保干预措施的一致性。

1.6 统计学方法采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计学描述及分析。计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料采用卡方检验，当理论频数1

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较(表1)

表1 两组患者一般资料比较(n,%)

2.2 两组干预前后PHQ-9得分比较(表2)干预前实验组和对照组PHQ-9得分差异无统计学意义(P>0.05)，两组人群均有中等程度抑郁倾向。干预后实验组在不同时间点PHQ-9得分均低于同期对照组且随着时间延长得分逐渐降低。重复测量方差分析结果显示，组间效应、时间效应有统计学意义(P<0.05)，交互效应无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组干预前后PHQ-9评估得分比较(分,

2.3 两组干预前后GAD-7得分比较(表3)干预前实验组和对照组GAD-7得分差异无统计学意义(P>0.05)，两组人群均有轻度焦虑倾向。干预后实验组在不同时间点GAD-7得分均低于同期对照组。重复测量方差分析结果显示，两组GAD-7得分组间效应、时间效应及交互效应有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组干预前后GAD-7评估得分比较(分,

2.4 两组干预前后CAT评估得分比较(表4)干预前实验组和对照组CAT得分差异无统计学意义(P>0.05)，两组人群疾病症状均存在中度影响。干预后实验组在不同时间点CAT得分均低于同期对照组(P<0.05)。重复测量方差分析结果显示，两组CAT得分组间效应、时间效应及交互效应均有统计学意义(P<0.05),应进一步进行简单效应分析。

表4 两组干预前后CAT评估得分比较(分,

3 讨 论

3.1 患者一般心理状态COPD继发或共病情绪失调非常普遍，老年患者常产生的消极情绪包括紧张害怕、 孤独寂寞感、 无用失落感以及抑郁等[17]。卢灿杰等[18]调查广州社区老年人抑郁发生率为23.5%。加之疾病的影响，COPD病程长、病情反复发作甚至进行性加重，生活质量下降，更容易加重心理负担，症状与情绪互为影响。关注COPD稳定期居家老人心理健康，应加大对COPD老年患者的社区干预，探索多种方式并行，提高老年人对心理卫生保健的重视，加强对自身情绪调节能力，从而更好地进行疾病管理。

3.2 SFA干预效果满意

3.2.1 有效缓解负性情绪 研究结果显示，干预后实验组焦虑、抑郁评分明显低于对照组，且随着时间变化逐渐降低，虽然对照组得分也有下降，但两组得分有统计学意义。说明通过焦点解决模式在帮助患者解决问题和应对问题时，能激发患者潜能，鼓励其积极主动正面解决问题，充分调动应对疾病的主观能动性[19]。焦点解决模式本身也主动提供一个良好沟通的途径、倾诉的空间和时间。干预过程中，患者说出自身在与COPD共存、治疗过程中的困扰，使其有倾诉对象，得到一定情感的慰藉与心理疏导，从而利于负性情绪舒缓；另一方面焦点解决这种密切联系模式架构起信任的桥梁，研究团队掌控老年患者情绪波动，针对老年COPD稳定期患者的个人心理特点，树立预期目标，帮助患者了解优势、资源，维护行为改变的信心，化解老年患者烦躁不安的情绪，树立起积极正向的观念，实践健康生活方式。

需指出的是，对照组组内干预前干预后负性情绪差异有统计学意义。 这可能是患者在与慢性疾病长期共存的情况下逐步适应，随着时间的推移，在没有实施焦点解决模式的情况下，对照组患者也会寻求各种帮助与社会支持，使得负性情绪有所缓解。

3.2.2 有效缓解症状体验 COPD对老年患者健康和日常生活均有中度不良影响。干预后实验组在不同时间点CAT得分均低于同期对照组。本研究结果表明，常规健康教育随访与SFA均能减少疾病对健康和日常生活的影响，且后者效果更显著，并随着时间的推移效果更好。说明SFA针对性干预模式，能有效帮助患者及时解决居家过程中遇到的困扰，提高对疾病的适应性，有利于减轻患者疾病症状。

3.3 促进自我健康管理行为SFA简明易懂的理论框架，以及结构化的问话技巧，使得沟通更有效率。研究团队能及时对症状干预、家庭环境识别干预等，即以患者为主导地位，患者提出最亟待解决的问题，干预者能够有的放矢，关注个体变化的同时，满足患者个性化健康需求，激发患者积极参与自我管理，增强恢复健康的信心，有利于改善疾病预后结局，优于过往一味简单反复的口头宣教灌输。

3.4 临床推广应用策略不足之处在于该研究中占用过多人力、时间，需经过系统培训的专业人士参与等。